Психогенные болезни. Психогенные заболевания. Неврозы. Генерализованное тревожное расстройство

Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1979.- С. 97–110.

К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т, е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания (Сухарева Г.Е., 1959).

В западных странах особое влияние на разработку проблемы психогенных заболеваний, главным образом неврозов, в том числе и в детском возрасте оказал психоанализ 3. Фрейда (Freud S., 1953). Одной из причин этого явилась популярность сформулированной 3. Фрейдом теории развития детской сексуальности. Согласно ей, неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на разных стадиях развития («оральной», «анальной», «генитальной») сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом «психической энергии» либо «сублимируется», т.е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т.д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии «вытесненных» сексуальных влечений.

Очевидная умозрительность концепции Фрейда, ее пансексуализм, игнорирование роли социальных факторов и индивидуального сознания явились причиной ее пересмотра и появления различных модификаций, объединяемых термином неофрейдизм. В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (Ноrnеу К., Fromm Е., Sullivan H. и др., цит. по Морозову В.М., 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, «нравственным самосознанием» и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми «реальным внутренним Я» (К. Ноrnеу), «компульсивным динамизмом» (H. Sullivan) и т.д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношения матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности.

Следует, однако, указать, что несмотря на умозрительность и отсутствие научного обоснования концепции Фрейда о происхождении неврозов, отдельные положения психоанализа, например гипотеза о роли неосознаваемых переживаний в происхождении и проявлениях невротических расстройств, а также разработанные некоторыми представителями психоаналитического направления (Freud A., цит. по Вольперту И.Е., 1972) положения о роли механизмов «психологической защиты», т.е. психологических компенсаторных механизмов в психогенезе неврозов и в психотерапии их, оказались продуктивными и используются при изучении проблемы неврозов и разработке вопросов психотерапии как в современной зарубежной, так и советской психиатрии (Иванов Н.В., 1974; Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожно ва М.А., 1974; Карвасарский Б.Д., 1975).

Другим выражением односторонности в подходе к человеческой личности в норме и патологии, в частности в трактовке психогенных заболеваний, является так называемое феноменологическое направление. Согласно взглядам представителей данного направления, прежде всего немецкого психопатолога и философа К. Ясперса (Jaspers K., I960), психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя». Отсюда делается вывод о том, что установление сущности психогенных заболеваний (а также сущности психопатологических феноменов при других психических заболеваниях) может быть достигнуто только с помощью выяснения «понятных психологических связей» путем «вчувствования в переживания больного» (Морозов В.М., 1961). Совершенно очевидно, что предложенный К. Jaspers (1960) критерий «психологической понятности», практически весьма важный для диагностики психогенных расстройств, не может объяснить сущности психогенных заболеваний, выяснение которой требует естественно-научного, физиологического или психофизиологического подхода.

Реакцией на односторонний психологизм и игнорирование естественно-научного, прежде всего физиологического, подхода в изучении поведения человека в норме и патологии явилось возникновение в 30-е годы XX века в США так называемой «науки о поведении» («behaviour science»), или бихевиоризма (Watson J., Thorndike Е.и др., цит. по Петровскому А.В., 1970). В основе идей бихевиоризма лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории И.П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу «стимул-реакция». При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом. Следовательно, несмотря на внешнюю физиологичность и кажущуюся естественно-научную обоснованность, бихевиоризм также стоит на позиции противопоставления физиологического психическому и, подобно психоаналитическому направлению, недооценивает роль социального начала в человеке. В связи с этим попытки объяснения психологического конфликта при неврозах с позиций бихевиоризма (N. Miller, J. Brown), так же как и психоаналитическое толкование его, заводят в тупик умозрительных и теоретически беспомощных построений. Вместе с тем предложенные представителями бихевиористского направления в психиатрии отдельные конкретные приемы лечения некоторых невротических расстройств, построенные на основе условно-рефлекторной «теории обучения», заслуживают внимания и изучения (Зачепицкий Р.А., 1975).

В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являются учение И.П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концепция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н., 1960). Синтезу физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний должны способствовать развиваемые в последние годы психофизиологические исследования неврозов (Карвасарский Б. Д. и др., 1974). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний нашли отчетливое отражение и в понимании этих заболеваний в детском возрасте. Здесь также характерно использование данных изучения физиологии и патологии высшей нервной деятельности ребенка (Иванов-Смоленский А.Г., 1949; Красногорский Н.И., 1958; Касаткин Н.И., 1951), с одной стороны, и результатов исследования психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами (Мясищев В.Н., 1960), с другой.

Эпидемиология. Хотя точных данных о распространенности психогенных заболеваний среди детей и подростков нет, отдельные статистические данные и результаты выборочных эпидемиологических исследований косвенно указывают на то, что они относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е.А. Осиповой и С.Я. Рабинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, показала, что частота заболевания неврозами, реактивными состояниями, а также случаев патологии характера (частично также психогенно-обусловленной) составляла 22 на 1000 детей и подростков этого возраста (Колегова В.А., 1973). По данным В.А. Колеговой (1973), больные неврозами и реактивными состояниями составляли 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 летвключительно), наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах Москвы в период с 1957 по 1969 г.

В некоторых современных зарубежных сообщениях приводятся значительно более высокие показатели распространенности психогенных заболеваний в детском возрасте. Так, выборочные исследования болгарских психиатров (А. Божанова, В.Иончева и К. Константинова (доклад на III симпозиуме детских психиатров социалистических стран, октябрь 1973 г.) выявили от 14,8 до 22% детей с невротическими расстройствами (включая и нестойкие невротические реакции) среди обследованных школьников. Те же авторы приводят данные других зарубежных исследователей, которые близки к приведенным показателям распространенности невротических расстройств у детей школьного возраста (Weber - 20%; Foxey -17,1%). По данным В.Ф. Десятникова (1974), распространенность неврозов в детском возрасте наиболее высока у мальчиков школьного возраста (7–14 лет).

Этиология. Хотя общим причинным фактором психогенных заболеваний является то или иное психотравмирующее воздействие, характер последнего может быть очень различным. По нашему мнению, классификация психотравмирующих воз действий должна быть построена с учетом как количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.д.), так и содержания психической травмы. Исходяиз этого, мы выделяем следующие типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;4) факторы эмоциональной депривации.

Шоковые психические травмы отличаются большой силой и внезапностью действия. Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных бедствий, внезапное нападение на ребенка людей или животных и др. У детей младшего возраста, которые отличаются повышенным уровнем «пассивно-оборонительного рефлекса», значение шоковой трав мы могут приобретать любые внезапные изменения внешней обстановки (неожиданно наступившая темнота в помещении, резкий звук, например сигнал тепловоза или автомашины, внезапное появление незнакомого человека или крупного животного и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы шоковые факторы не осознаются в полной мере и в силу быстроты действий не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения.

В отличие от шоковых факторов, психотравмирующие ситуации действуют на более высокие, сознательные уровни личности (Braun Е., 1928; Краснушкин Е.К.,1948). Они могут быть относительно кратковременными, хотя в то же время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т.п. Ситуационные факторы имеют большее значение для детей школьного возраста и подростков.

К хронически действующим психотравмирующим ситуациям относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.

Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации, т.е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко - в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия (исключая шоковые факторы) зависит не только и не столько от его силы и длительности, сколько от субъективной значимости его содержания для ребенка. Значимость воздействия определяется ценностным характером психотравмирующих переживаний для личности ребенка, а также связью психотравмирующей ситуации с аналогичными переживаниями из прошлого жизненного опыта. Как известно, в этиологии заболеваний причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности (Сухарева Г.Е. , 1959). При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но также, как указывает В.Н. Мясищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятно складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера: индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.

Именно поэтому советские психиатры вслед за В.Н. Мясищевым (1960) понимают психогенное заболевание, прежде всего невроз, как «в первую очередь болезнь развития личности» («невроз развития», по В.Н. Мясищеву). Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ребенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий «детской сексуальности» или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном - инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания.Таким образом, важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний - неврозов, а возможно и ряда реактивных состояний, является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (Binder Н., 1960) или «невротическая структура личности» (Nissen G., 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстративно-истероидные черты; проявления психического инфантилизма). Названные особенности личности не только способствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обусловливают «выбор» невротической симптоматики. Так, например, у детей и подростков с тревожно-мнительными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий или страхов со сверхценным содержанием, а дети и подростки с демонстративно-истероидными радикалами более склонны к возникновению истерических реакций.

Важным фактором, способствующим возникновению невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Так, Н. Stutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов, от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии. R. Lempp (1964)считает, что эти проявления имеются примерно у 2/3 детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения. Связанные с подобной органической недостаточностью изменения психики (инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффективные возбудимость и лабильность) могут облегчить появление болезненных реакций на психотравмирующие воздействия и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником приобретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например речедвигательной, системы общей моторики, системы регуляции мочеиспускания и т.д.),что может обусловить «выбор» того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так называемых системных невротических расстройств (Мясищев В.Н., 1966).

Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значение соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникновению реактивных состояний и невротических реакций, преимущественно с астеническим компонентом.

Возрастной фактор в этиологии психогенных заболеваний действует в двух направлениях: во-первых, в плане общего неспецифического «повышения ранимости» нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды (von Stockert F.,1966), во-вторых, как более специфический этиологический фактор возникновения некоторых реактивных состояний пубертатного возраста (таких, как нервная анорексия, реактивная дисморфофобия и др.) при дисгармоническом его течении (Сухарева Г.Е., 1974).

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенного заболевания под влиянием различных более очерченных психических травм.

Таким образом, этиология психогенных заболеваний имеет сложный, многомерный характер. Несмотря на важное значение в ней названных факторов, ведущая роль все же отводится основному причинному фактору («ведущая причина», по Кербикову О.В., 1972) - психотравмирующему воздействию.

Патогенез. Собственно патогенезу большей части психогенных заболеваний, за исключением аффективно-шоковых реакций и реактивных состояний, возникающих по механизму «короткого замыкания», предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических/компенсаторных механизмов («механизмов психологической защиты», по терминологии западных психотерапевтов), таких, как «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение, прямое сопротивление психотравмирующей ситуации (Иванов Н.В., 1974). Способность личности формировать психологические защитные механизмы и их эффективность зависят от индивидуальных особенностей личности, степени ее зрелости. При достаточной эффективности этих механизмов личность преодолевает аффективное напряжение, связанное с психотравмирующими переживаниями, и психогенные расстройства не возникают. В то же время в случае наличия описанных выше неблагоприятных свойств личности (Мясищев Н.В., 1960) или так называемого невротического характера (Binder Н., 1960) способность личности к компенсации и преодолению психотравмирующих переживаний недостаточна.

При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической защиты происходит психологический «срыв» с возникновением болезненных психогенных проявлений. Интимная психологическая сущность такого «срыва» пока не раскрыта. Физиологическим коррелятом его, по-видимому, можно считать установленные И.П. Павловым и его сотрудниками при экспериментальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «перенапряжения нервных процессов» или их «сшибки». Момент «срыва» становится, таким образом, переходом от психогенеза к собственно патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте ввиду незрелости личности и недостаточности механизмов психологической защиты этап психогенеза бывает редуцирован. Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на психотравмирующее воздействие. Лишь после 8 – 10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным.

С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобиологические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуальнопсихического (сначала социально-психического, а затем - природно-психического) в патобиологическое (Ковалев В.В., 1973, 1975).

Исследованиями экспериментальных неврозов, начатыми И.П. Павловым и продолженными его учениками (Петрова М.К., 1941; Бирман Б.Н., 1939; Анохин П.К., 1956 и др.), а также исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других.психогенных заболеваниях (Иванов-Смоленский А.Г., 1952; Фаддеева В.К., 1948; Середина М.И., 1947; Яковлева Е.К., 1969 и др.) установлены основные типы и формы нарушений высшей нервной деятельности при психогенных заболеваниях. К ним относятся ослабление силы основных нервных процессов, нарушение их подвижности (в виде патологической инертности и лабильности), возникновение очагов застойного возбуждения («больных пунктов» по И.П. Павлову), явления отрицательной и положительной индукции, фазовые состояния корковой деятельности (явления уравнительной, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз), нарушения индукционных отношений коры и подкорковых образований, патологические изменения уравновешенности первой и второй сигнальных систем и др.

Особое место в исследовании патогенеза неврозов и других пограничных со стояний принадлежит учению И.П. Павлова об общих типах высшей нервной деятельности (уравновешенном, сильном и слабом) и о «человеческих типах», основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительный», «художественный» и «средний» типы). Разработка И.П. Павловым и его школой патофизиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым другим идеалистическим направлениям, пытавшимся рассматривать неврозы и реактивные состояния односторонне, в свете только психологических понятий и в отрыве от биологического субстрата.

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пировиноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным снижением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (Крейндлер А., 1963; Миттельштедт А.А. и др., 1958; Биркенгов Н.А. и др., 1954 и др.). В последние 10–15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в эксперименте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, а также активностью щитовидной железы (Бахур В.Т., 1974; Карвасарский Б.Д., 1974, 1976).

Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (Бобкова В.В., 1974). Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (Вейн А.М., Родштат И.В., 1974; Гехт Б.М. и др., 1974 и др.).

Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.

Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы - Kraepelin Е., 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции - П.Б. Ганнушкин, 1933; преимущественного уровня личностного реагирования - Краснушкин Е.К., 1948; Зурабашвили А.Д., 1970, патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Сухарева Г.Е., 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клинико-описательные классификации психогений, использующие синдромальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.

Обычно у взрослых (психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию (хотя последняя нередко встречается и в непсихотической форме). Основными критериями реактивных состояний считаются 3 признака, выделенных К. Jaspers (1960): 1) определяющая роль психотравмирующего фактора в возникновении, клинических особенностях и течении заболевания; 2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции; 3) принципиальная обратимость заболевания. Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы психогений. Как правильно указывает Г.Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например депрессия и даже аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. Наиболее полным из предлагавшихся советскими психиатрами (Краснушкин Е.К., 1934; Гиляровский В.А., 1942; Гуревич М.О., 1949; Кербиков О.В., 1961 и др.) можно считать определение В.А. Гиляровского (1942): «Невроз - болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и сомато-вегетативными расстройствами срыв личности в ее отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением ее к преодолению и компенсации этих расстройств». О.В. Кербиковым (1961) было подчеркнуто такое важное, особенно для отграничения от психопатий, качество неврозов, как их парциальность по отношению к личности. В детской психиатрии деление на реактивные состояния и невро зы еще более условно. По нашему мнению, реактивное состояние отличается от невроза более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а также нередким отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным (но не обязательным в детском возрасте) признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений (помраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности, депрессии с суицидальными намерениями). Однако указанные отличительные признаки имеют значение лишь в статическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот.

Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.

Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описательный принцип (Гиляровский В.А., 1938; Гуревич М.О. , 1949; Давиденков С.Н., 1963; Свядощ А.М., 1971; Jaspers К., 1960 и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде классификаций к числу самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (Jaspers К., 1960; Давиденков С.Н., 1963) и невроз страха (Гиляровский В.А.,1942; Свядощ А.М., 1971). В настоящее время психастения большинством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50–60е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз (Лакосина Н.Д., 1965; Voelkel Н., 1959 и др.), который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста (Nissen G., 1974).

Особую группу неврозов в ряде классификаций составляют т.н. неврозы органов («невроз сердца», «невроз желудка» и др.) и двигательные неврозы. В.Н. Мясищев (1966) указал на принципиальную ошибочность данного обозначения, предложив термин «системные неврозы». В классификации Г.Е. Сухаревой (1959) неврозы у детей и подростков (неврастения, истерический невроз, невроз страха и невроз навязчивостей) рассматриваются как разновидности подострых и затяжных психогенных реакций. В ряде классификаций выделяются невротические реакции детского возраста: тики, энурез, заикание, расстройства аппетита и др. (Гиляровский В.А., 1938; Давиденков С.Н., 1963). В классификации Г.Е. Сухаревой они названы моносимптоматическими неврозами и включены в группу психогенных реакций, наблюдающихся преимущественно, в детском возрасте. G. Nissen и P. Strunk (1974) подразделяют неврозы в детском возрасте на две группы: «психогенные нарушения с преимущественно психической симптоматикой» и «психогенные нарушения с преимущественно соматической симптоматикой». Во французской литературе группировка неврозов у детей традиционно имеет чисто симптоматологический характер (de Ajuriaguerra J., 1970). Существующая в настоящее время Международная классификация болезней (МКБ) ВОЗ (8-й пересмотр) включает все названные основные формы неврозов, однако по существу не отражает возрастные формы невротических реакций детского возраста или относит их к аморфной группе специфических неклассифицируемых симптомов. Учитывая потребности повседневной практики детской психиатрии, мы в 1974 г. предложили рабочую классификацию психогенных заболеваний у детей и подростков, построенную на основе клинико-психопатологического принципа с учетом дополненной и адаптированной применительно к детскому возрасту номенклатуры МКБ ВОЗ 8-го пересмотра. Психогенные заболевания у детей и подростков разделены на три основные группы: 1) реактивные психотические состояния; 2) неврозы и невротические формы реактивных состояний; 3) личностные (характерологические и патохарактерологические) реакции.

Каждая из названных групп объединяет соответствующие психогенные заболевания, выделенные в основном по синдромальному признаку. Помимо этого, группа неврозов подразделена на две подгруппы: так называемые общие неврозы («психоневрозы») и системные неврозы (в понимании Мясищева В.Н., 1966). К «общим» неврозам отнесены психогенные заболевания невротического типа, в клинической картине которых преобладают психические расстройства (преимущественно эмоциональные - страх, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность и др.). В группу реактивных психотических состояний входят: аффективно-шоковые реакции (гиперкинетический - 298,1.1) и ступорозный варианты (298,94), истерические психозы (298,1.2), психотический вариант реактивной депрессии (298.0), реактивный параноид (298.3). В группе неврозов и невротических формреактивных состояний подгруппа «общих» неврозов включает: невроз страха (шифр МКБ - 8 - 300.0); истерический невроз (300.1), два варианта невроза навязчивостей - обсессивный невроз (300.2) и невроз навязчивых страхов, или фобический (300.3); депрессивный невроз (300.4); неврастению или астенический невроз (300.5); ипохондрический невроз (300.7); нервную (психическую) анорексию пубертатного возраста (306.52), а также недифференцированные по психопатологическому синдрому неврозы (300.9). Подгруппа системных неврозов объединяет следующие формы: невротическое заикание (306.01); невротические тики(306.2); невротические расстройства сна (306.4), невротическое отсутствие аппетита (306.51); невротический энурез (306.6); невротический энкопрез (306.7) ипатологические привычки детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктация, мастурбация, трихотилломания) (306.9). В третью группу включены разнообразные личностные реакции (характерологические и патохарактерологические реакции, по нашей терминологии, 1969, 1973), общим клиническим признаком которых являются разнообразные нарушения поведения, связанные с преходящими изменениями эмоционально-волевого состояния ребенка или подростка (реакции протеста, отказа, имитации и проч.). В целях статистического учета этих реакций предложено использовать шифры МКБ 8 - 308.1 («Нарушения поведения в детстве» - для детей до 14 лет включительно) и 307.1 («Преходящие ситуационные расстройства» - для подростков 15–17 лет).

Известно, что для обозначения психогенных заболеваний, характеризующихся невротическими расстройствами, наряду с термином «невроз» пользуются термином «невротическая реакция». Нередко эти термины употребляют как синонимы, что нельзя считать правильным. По нашему мнению, термин «невротическая реакция» следует применять лишь для обозначения невротических форм реактивных состояний. Термином «невротические реакции» (а не «невроз») следует также обозначать невротические расстройства у детей младшего возраста (примерно до 6–7лет), поскольку они больше отвечают изложенным выше критериям невротических реактивных состояний, возникая обычно как непосредственная или коротко отставленная реакция на обстоятельства, вызывающие отрицательный аффект у ребенка.

На существенные отличия невротических нарушений у детей младшего возраста от проявлений очерченных неврозов указывает ряд авторов (Гиляровский В.А. ,1938; Симеон Т.П., 1958; Мясищев В.Н., I960; van Krevelen D.A., 1968). Главными отличительными особенностями невротических расстройств в младшем детском возрасте являются отсутствие или недостаточная выраженность сознания и переживания ребенком этих расстройств (van Krevelen D.A., 1968), их малая психопатологическая дифференцированность, выраженная изменчивость, преобладание сомато-вегетативных и двигательных нарушений. Именно поэтому D.A. van Krevelen (1968) различает «детские неврозы» в возрасте до 6 лет и «истинные неврозы у детей».

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Не все соматические нарушения психогенной природы следует называть конверсиями , потому что не все они являются переводом специфических фантазий на «язык тела». Бессознательные инстинктивные отношения могут влиять на физиологию органа, и не вызывая нарушений с определенным психическим значением. Имеется совершенно простое различие. Оно весьма давно сформулировано Фрейдом в его публикации о психогенных нарушениях зрения. Фрейд пишет: «Данные психоанализа позволяют считать, что не всякое нарушение зрения носит непременно психогенный характер... Когда орган, который служит двум целям, переигрывает свою эрогенную роль, обычно предполагается, что изменены его иннервация и реагирование на стимуляцию, функция органа как слуги эго тогда нарушается. И действительно, если орган чувственного восприятия в результате утрировки своей эрогенной роли репрезентирует генитальное поведение, то следует ожидать и токсических изменений в этом органе. За обоими видами дисфункций... мы вынуждены, не имея лучшего термина, сохранить название «невротических нарушений», хотя столь почитаемое название и не вполне подходит. Вообще невротические и психогенные нарушения зрения соотносятся аналогично актуальным неврозам и психоневрозам. Психогенные нарушения зрения едва ли возможны без невротических нарушений, но невротические нарушения, наверняка, встречаются сами по себе. К сожалению, невротические симптомы пока еще мало понятны, поскольку непосредственно не доступны психоанализу».

Данная сентенция, несмотря на довольно запутанную терминологию, имеет принципиальную важность. Существуют две категории функциональных расстройств. Одна из них но сути соматическая и состоит в физиологических изменениях из-за неадекватного использования функции. Другая категория имеет специфическое бессознательное значение, она выражает фантазии на «языке тела» и доступна психоанализу, наподобие сновидений . Фрейд назвал обе категории расстройств «невротическими» и не предложил специального термина для первой категории, тогда как вторая категория получила название «психогенной». Возникает путаница, поскольку любое ошибочное использование органа тоже психогенно. Предпочтительнее было бы симптомы первого типа обозначить как «органно-невротические», а симптомы второго типа по-прежнему называть «конверсионными».

Если концепция конверсии четко сформулирована, то существо органно-невротических расстройств нуждается в дальнейшем разъяснении.

Под органно-невротическими расстройствами имеется в виду большая область патологии, которая находится между физико-химическими нарушениями и конверсиями. Современный термин «психосоматические расстройства » подразумевает дуализм, которого на самом деле не существует. Любое заболевание является психосоматическим , так как не существует соматических заболеваний, полностью свободных от влияния психических факторов. Несчастный случай может произойти в силу психогенных причин, и не только сопротивление инфекции, но любые жизненные функции зависят от эмоционального состояния.

С другой стороны, даже самая «психическая» конверсия может основываться на чисто соматической предрасположенности. Цитата из статьи Фрейда содержит ключ к классификации органно-невротических, или психосоматических, феноменов. На самом деле указывается на два рода явлений. Функциональные изменения, обусловленные «токсическими» влияниями, т. е. изменением химизма неудовлетворенного и запруженного излишним либидо индивида, не обязательно идентичны изменениям, причиненным бессознательным использованием этих функций в инстинктивных целях. Кроме того, должна учитываться третья и более простая возможность, уже упомянутые аффективные эквиваленты.

Таким образом, следует различать четыре класса органно-невротических симптомов: 1) аффективные эквиваленты; 2) последствия изменений в химизме неудовлетворенного и запруженного индивида (проявления «бессознательных аффектов»); 3) соматические последствия бессознательных установок, или бессознательно детерминированных поведенческих паттернов; 4) все виды комбинаций трех приведенных вариантов.

Аффективные эквиваленты

Все аффекты (синдромы архаической разрядки, замещающие произвольные действия) осуществляются моторными и секреторными средствами. Специфические соматические проявления любого данного аффекта могут происходить без особых переживаний, т. е. без осознания индивидом их аффективного значения.

Сексуальное возбуждение тем же образом, что и тревога, может замещаться ощущениями в системах кровообращения, дыхания, пищеварения. Некоторый процент так называемых органных неврозов, в действительности представляет аффективные эквиваленты. Особенно кардионеврозы, представляющие иногда конверсионную истерию , зачастую являются эквивалентами тревоги. То же самое справедливо для тех вегетативных неврозов, которые возникают у ком-иульсивных невротиков и лиц с реактивно-невротическим характером при уменьшении их ригидности. Существуют и «субъективные аффективные эквиваленты». Если в детстве эмоция ассоциировалась с некой соматической установкой, то в последующем эта установка может использоваться для (искаженного) выражения данной эмоции.

Факт меньшей ценности разрядки аффективных эквивалентов в сравнении с полноценным переживанием аффектов может привести к становлению аффективной установки хронической (Брейер и Фрейд назвали это явление «странгуляцией аффектов»). Симптомы, вызванные такими установками без адекватной разрядки, иногда перестают быть чисто аффективными эквивалентами и принадлежат, скорее, к следующей категории.

О нарушении химизма в организме неудовлетворенного индивида

Обсуждение происхождения актуально-невротических симптомов прояснило соматическое основание таких понятий, как источник инстинкта, удовлетворение, фрустрация, состояние запруживания. Эти понятия указывают и на химические, и на неврологические изменения. Именно гормональное состояние организма служит источником инстинктов. От гормонального состояния зависит способ восприятия внешних стимулов и реагирование на них. Инстинктивные действия по удовлетворению влечения восстанавливают химическое равновесие . Упущения в таких действиях в силу внешних обстоятельств или внутреннего торможения, как при психоневрозе, непременно препятствуют естественному химизму процессов возбуждения и удовлетворения.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств

Хотя возможность возникновения психического расстройства вследствие психотравмирующего события признается большин­ством психиатров, выделение психогенных заболеваний в са­мостоятельную группу вызывает некоторые споры и система­тика этих заболеваний существенно различается в зависимости от традиций той или иной психиатрической школы.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных за­болеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной сторо­ны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы, между ними имеются психологичес­ки понятные связи;

течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Хотя данные критерии не утратили своего значения до на­стоящего времени, их применение порой связано с некоторы­ми трудностями. Наиболее четко связь между психотравмиру­ющим событием и психическим расстройством прослеживает­ся при реактивных психозах. При мягких непсихотических рас­стройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во време­ни болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам боль­ной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно ис­пользуются механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4), которые предполагают непроизвольное вытесне­ние из сознания человека эмоционально неприятной инфор­мации для сохранения психического равновесия. Использова­ние защитных механизмов приводит также к тому, что утра­чиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли инди­видуальных личностных особенностей, черт врожденной пси­хофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близ­нецов. Это еще раз подчеркивает условность границы между эндогенными и психогенными заболеваниями.

В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактив­ные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет харак­терный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Все это подтверждает практи­ческую значимость выделения данных болезней в самостоятель­ную группу.

Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных (см. главу 13). При психогениях болезненные расстройства не­посредственно вытекают из существовавших до болезни харак­терологических черт. Длительное существование болезни при­водит к усугублению и заострению этих черт. При прогреди- ентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индиви­дуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались.

Классификация психогений также вызывает некоторые труд­ности. В русской психиатрии принято выделять тяжелые рас­стройства с выраженным нарушением поведения {реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики {неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между дан­ными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактив­ные психозы, поскольку в основе развития этих болезней ле­жат сходные психологические механизмы. Еще большую труд­ность представляет четкое отделение неврозов от патологичес­ких черт характера - психопатий (см. главу 22), посколькуневрозы нередко бывают проявлением декомпенсации психо­патий и наблюдаются у психопатических личностей значитель­но чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) - с неврозом навязчивости.

В прошлом неоднократно для обозначения психогений предлагались термины, описывающие сущность психотравми- рующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Довольно часто ис­пользуется термин «ятрогения», означающий психическое рас­стройство, возникшее вследствие неосторожных, психологи­чески неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации, хотя и имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными осо­бенностями пациента.

Для обозначения неврозов нередко используют термин «по­граничные расстройства». Содержание этого термина не впол­не определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обо­значения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невро­тические реакции ». Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывает нередко полезен лицам с невро­тическими реакциями, данные явления не рассматриваются как патология. Обычно невротические реакции непродолжи­тельны (несколько дней) и проходят без специального лече­ния.

В МКБ-10 систематика психогений основана на выделе­нии ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных пси­хозов , а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами . Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу («невротические, связанные со стрессом и сома- тоформные расстройства»). Симптомы, наблюдаемые при ис­терических психозах и истерическом неврозе, включены в не­сколько подгрупп ( - «диссоциативные/конверсионные расстройства», - «соматоформные расстройства»). Раз­личные проявления невроза навязчивостей включены в под­группы , и . В подгруппе собраны тяжелые психотические и мягкие невротические реакции на тяжелый острый стресс.

21.2. Реактивные психозы

21.2.1. Клинические варианты реактивных психозов

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, про­текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенно­сти получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество та­ких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофрени­ей и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды мас­совых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномо­ментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого наси­лия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозмож­ность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпри­нять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «ре­акция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотич­ная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнези­ей. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятель­ность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыг­нуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катаст­роф. Подобные психозы весьма кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья, однако в некоторых случаях пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется тер­мин «посттравматическое стрессовое расстройство » (постграв- матический невроз) ,

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу па­циента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возник­новения эти расстройства не отличаются от других истеричес­ких феноменов (функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня, критика резко нарушена. Органические по­ражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности (см. раздел 13.1) предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное воз­буждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регрес­са - детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наи­более часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заяв­ляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дя­деньками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция - это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неле­пые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане зада­ваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глу­боком слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравми- рующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амне­зия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен род­ственниками в московскую психиатрическую клинику для обследова­ния после перенесенного психоза.

С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансам­бле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успе­хом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены, имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена уст­роила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появ­лялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.

Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова. Подошел к служителю станции и стал зада­вать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». По­скольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую боль­ницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвест­ный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети...». Примерно через месяц по­просил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет на­брать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил про­щения за проступки, которые он совершенно не помнит.

В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит вра­чей за то, что «вернули ему память».

При синдроме Ганзера все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно. Беспомощность в от­ветах на простейшие вопросы, неспособность правильно на­звать части тела, различить правую и левую сторону сочетает­ся у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Отве­ты, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что паци­ент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимогово- рение). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбиратель­ства, однако он может возникнуть и вследствие других психо­травм. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет син­дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко - чаще наблюдаются бредоподобные фантазии (см. раздел 5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестой­ки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома» (см. раздел 8.3.1), что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты - смерть близкого человека, развод, увольне­ние или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансо­вый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травми­рующем событии или, наоборот, одиночество, предраспола­гающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту пе­реживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть про­должительными, иногда завершаются самоубийством, своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику пос­ле неудачной попытки самоповешения.

Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жиз­нью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, забот­ливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.

Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испы­тывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справ­ляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, про­являл ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на ра­боте. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хо­зяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли тол­пой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.

При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.

Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрес­сивный приступ . Менее тяжелые состояния подавленно­сти, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» ,

Реактивный параноид - бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей (военные действия, длитель­ные переезды по незнакомой местности), социальная изоля­ция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па- раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникав­шие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде про­должались много дней, были сопряжены с постоянным стра­хом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бан­дитов. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений (см. раздел 5.2.1). Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатри­ческую клинику в связи с неправильным поведением, страхом пре­следования.

Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах ре­шил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где про­живал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработ­ную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.

После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время про­живала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с же­ной: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, пере­живал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на ули­це обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его не­лепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.

В клинике растерян, с подозрением относится к другим боль­ным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»). Признается, что про­должает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о пресле­довании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализи- ровались в течение 9-10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, по­мириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще остава­лось делать?»). При выписке поддерживающего лечения не назнача­лось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.

21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов

Хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сход­ных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у неболь­шого числа потерпевших. Факторами, способствующими раз­витию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, пере­несенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, инток­сикации (в том числе алкоголизацию).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа - аффективно-шоковые реакции; ситу­ация эмоциональной утраты - реактивную депрессию; неопре­деленная ситуация, предполагающая возможную угрозу в бу­дущем, - реактивные параноиды.

Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложивша­яся система жизненных ценностей. Предполагается, что пси­хоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927). Можно проследить заметную корре­ляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (па­ранойяльными) чертами личности пациента, которые прояв­ляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяль­ных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личнос­ти любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситу­ации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоко­вых реакций мало зависит от личностных особенностей инди­вида.

21.2.3. Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иног­да такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестичес­ким данным (например, при судебно-психиатрической экспер­тизе).

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактив­ной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как из­вестно, психотравма может провоцировать возникновение эн­догенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Яспер- са. Для реактивных психозов характерно не только их возник­новение после психотравмы, но и тесная связь с травмирую­щим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли па­циента сконцентрированы на травмирующем событии. Он по­стоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощен- ность, аутохтонный (не зависящий от актуальности пережива­ний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не свя­занных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против ре­активного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются бла­гоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптома­тики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

21.2.4. Лечение реактивных психозов

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомо­торное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, не- улептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное рас- тормаживание (см. раздел 9.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения се- дативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптили- на, миансерина, алпразолама, диазепама). Пожилым и сома­тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред­ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувок- самин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи­нается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней ког­нитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориенти­ровать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - луч­ше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим со­бытием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения ней­ролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выби­рают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антиисихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротик- сен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других ис­пользуются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки). В дальнейшем также проводится психотера­пия, способствующая поиску конструктивных путей преодоле­ния травмирующей ситуации.

21.3. Неврозы

Под неврозами традиционно понимают непсихотические рас­стройства, нередко связанные с длительными, тяжело пере­живаемыми конфликтными ситуациями. Эти расстройства но­сят функциональный (неорганический) характер, обычно со­провождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный ха­рактер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.

Термин «невроз» применяется в медицине с XVIII в. [Кул- лен У., 1776], однако его понимание существенно различает­ся в различных психиатрических школах. С развитием нозоло­гического направления в психиатрии этот термин все чаше употребляется для обозначения группы психогенных функцио­нальных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указы­вающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы (см. раздел 3.3).

Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы по­ведения больных становятся привычными, меняется стиль жиз­ни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоров­ления не наступает. Подобное хроническое болезненное состо­яние обозначают как «невротическое развитие личности » (см. раздел 13.2).

Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии , приступов страха, паники , навязчивостей , тоски, подавленности , конверсионных психических и неврологических расстройств , соматовегетативной дисфункции , боли , астении , деперсонализации .

Поскольку соматовегетативные расстройства - почти обя­зательное проявление любого невроза (см. главу 12), в про­шлом предлагалось выделять неврозы по органу, нарушения которого наблюдаются: «кардионевроз», «ангионевроз», «не­вроз желудка», «невроз кишечника». Современные представ­ления о патогенезе неврозов и клиническая практика показы­вают бессмысленность таких терминов, поскольку болезнь обус­ловлена в первую очередь мозговой дисфункцией, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят.

В отечественной психиатрии наиболее часто выделяют 3 ва­рианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность со­стоянием своего здоровья свойственны больным с любым ти­пом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматичес­ких расстройств принципиально различается при различных ва­риантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание - при истерии; страх, тревожные опасения - при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения - при неврастении. Также ограниченно применяется диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения явля­ется важным симптомом любого невроза, однако оно никогда на„бывает столь выраженным, как при МДП.

Данные о распространенности неврозов противоречивы из- за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2-20 % населения). Кроме того, известно, что боль­шая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20-25 %. Большая часть больных - жен­щины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

21.3.1. Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важ­нейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо перено­сят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жа­луются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «рабо­тает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопро­вождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоя­тельность. Важным симптомом является расстройство сна: на­блюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонли­вость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущен­ное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомле­нию. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию. При объективном обследовании могут быть выяв­лены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди- стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия же­лудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и мо­лодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что че­рез 10-25 лет после обращения к врачу около 3 / 4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение са­мочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрес­сию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично- стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси­хопатий - психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения указана в разделе неврозов ,

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тя­желыми соматическими и инфекционными заболеваниями : кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо­бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран­стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия) , при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только пред­ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия­ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре­зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо­генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли­ять на потенцию. Иногда невроз ожидания является причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсме­нов, акробатов после незначительной травмы.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) . Больные не могут избавиться от на­вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера­турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не­цензурно браниться в общественном месте, совершить наси­лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) , например навязчивое мытье рук; возвра­щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре­тают символический характер и совершаются в качестве неко­торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево­гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные дет­ские тики обычно благоприятно протекают и полностью исче­зают с завершением пубертатного периода. Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков - синдромом Жиля де ля Туретта (см. раздел 24.5).

Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа (см. раздел 11.2). В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Больной 30 лет, профессиональный хоккеист, обратился в кли­нику психиатрии в связи с навязчивым страхом езды в транспорте.

Наследственность не отягощена. Родители не имеют высшего об­разования, в настоящее время на пенсии. Раннее развитие прошло без особенностей. Хорошо учился в школе, был несколько стесни­телен. Не любил, когда на него обращали внимание. Начал зани­маться спортом с 12 лет. Это отразилось на его успеваемости, но учителя относились к нему с пониманием и ставили хорошие оцен­ки. По протекции тренера поступил в институт физкультуры, одна­ко заканчивать институт не стал, так как был очень занят в соревно­ваниях. Имел несколько связей с женщинами, но ни одну из них не представлял себе в качестве жены. В спортивной команде всегда оценивался как «трудяга», но в последние годы тренер стал отме­чать, что «возраст дает о себе знать». В связи с этим постоянно обдумывал, чем ему заняться после прекращения спортивной карье­ры. Иногда плохо спал. Несколько лучше себя чувствовал после приема алкоголя, но не злоупотреблял им, так как боялся, что это отразится на его спортивных результатах. За год до настоящей гос­питализации проходил лечение у терапевта по поводу обострения язвенной болезни. Очень привязался к врачу, несколько раз звонил ей после, чтобы посоветоваться.

Около 3 мес назад на фоне плохого самочувствия (накануне из­рядно выпил) спускался в метро и почувствовал невероятный страх. Казалось, что умирает, что «сердце вот-вот выскочит из груди». Был вызван врач. Больной доставлен в больницу, однако ЭКГ оказалась нормальной; после введения успокаивающих средств больной был отправлен домой. Через день при попытке спуститься в метро при­ступ повторился. Не смог поехать на очередную тренировку. Не­сколько раз просил товарищей подвезти его на машине, ездил в такси. В легковой машине приступы не возникали, но чувствовал себя неспокойно, все время думал о своем сердце. Несколько раз такой же страх появлялся во время тренировок. Попросил дать ему отпуск, однако не чувствовал, что его состояние улучшается. Плохо засыпал по вечерам, обдумывал будущее. Обратился к врачу-тера­певту, лечившей его от язвы. Она посоветовала ему полечиться у психиатра, но больной заявил, что доверяет только ей. Около ме­сяца пролежал в гастроэнтерологическом отделении. Получал бета- блокаторы, транквилизаторы, витамины, физиолечение. Состояние не улучшилось. Вынужден был обратиться к тому психиатру, кото­рого рекомендовала ему врач-гастроэнтеролог.

При поступлении подавлен, с осторожностью относится к врачу- психиатру, удручен своим заболеванием. Заявляет, что часто испы­тывает боли в области сердца, порой настолько сильные, что возни­кает страх смерти. Считает, что никогда не подумал бы, что боль вызвана психическим расстройством, если бы врач, которому он доверяет, не убедил его в этом. Соглашается, что испытывает один из самых тяжелых периодов в его жизни. Понимает, что должен оставить занятия спортом, но не знает, чем он мог бы заняться в будущем.

Проведено лечение транквилизаторами (феназепам) и малыми дозами нейролептиков (этаперазин, сонапакс). Ежедневно с больным проводились психотерапевтические беседы. В клинике приступы страха не повторялись, однако в отпуск домой ездить отказывался, так как боялся, что станет плохо. Решил окончательно, что оставит занятия спортом. Разговаривал об этом с тренером, и тот обещал найти ему подходящую работу. Выписан через 3 мес в удовлетвори­тельном состоянии, благодарил врачей за помощь. К этому времени болей не возникало уже более 2 мес, однако, чтобы поехать домой, нанял такси.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) - это психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцент­ризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности (см. раздел 13.1).

Патологические проявления при истерии крайне разнообраз­ны. Могут наблюдаться припадки (см. раздел 11.3), сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства (см.

раздел 12.7). Проявления истерии могут напоминать эндоген­ные психические заболевания. Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем сле­дует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внут­ренним дискомфортом. Поведение больного истерией - это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность спра­виться с ситуацией.

В отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в про­шлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации дви­жений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько исте­рических симптомов одновременно.

Двигательные расстройства включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба- зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги .

Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте- зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями , потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена ).

Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства - нарушения глотания, чувство комка в горле (globushystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких - одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогениталъная сфера - рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей , истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.

В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, по­местив правую «парализованную» руку в повязку, охотно уча­ствуют в беседе в случае потери способности речи, объясня­ясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организме (labelleindifference).

Больная 28 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жало­бами на стягивающие головные боли, неприятные ощущения в ко­нечностях в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, а так­же на частые боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, тре­вогу и немотивированный страх.

Наследственность не отягощена. В детстве была капризна, тре­бовала к себе постоянного внимания. Рано научилась читать, до школы знала наизусть много стихов и песен. В школе училась хоро­шо, много занималась общественной работой, изучала иностранный язык. С большой ревностью отнеслась к рождению младшего брата (брат младше больной на 8 лет), резко ухудшились отношения с ро­дителями. По окончании школы уехала в Москву и поступила на фи­зико-математический факультет МГУ. Была чрезвычайно активна, об­щительна. Стремилась занять место лидера. Строго относилась к ок­ружающим, резко вычеркивала из своей жизни лиц, которые не соответствовали ее требованиям.

Уже на младших курсах института познакомилась с будущим му­жем. Первое время была влюблена, идеализировала его. Позже за­метно охладела к нему, чувствовала разочарование, однако вынуж­дена была оформить с ним брак, так как была беременна. Прило­жила большие усилия, чтобы до родов закончить институт и устро­иться на работу. После рождения ребенка вынуждена была сидеть с ним дома, хотя не чувствовала большой привязанности к сыну. Очень тяготилась этим. С мужем стали возникать бесконечные ссо­ры. На этом фоне появились приступы беспричинной тревоги. Все время чувствовала утомление, жаловалась на него мужу. Состояние ухудшалось всякий раз, когда он собирался уходить на работу. Муж решил взять отпуск, но весь месяц, пока он был дома и помогал ей, чувствовала себя очень плохо. Состояние улучшилось только тог­да, когда через год после родов вновь вышла на работу. Почувство­вала себя совершенно здоровой, решила поступить в аспирантуру.

За полтора года до госпитализации вынуждена была прекратить работу (НИИ, где она работала, закрыли; муж стал хорошо зараба­тывать и требовал, чтобы она сама воспитывала сына). Сразу почув­ствовала себя больной. Появились головные боли, как будто «голову стягивал обруч», неприятные ощущения в руках и спине, боли в области сердца. Пыталась избавиться от них физическими упражне­ниями. Вставала рано, до того, как проснутся муж и ребенок, бе­гала трусцой, купалась в проруби. Когда возвращалась домой, гото­вила завтрак и провожала мужа на работу. В этот момент чувствова­ла себя совершенно измотанной, обвиняла мужа в черствости. В се­мье участились ссоры. После очередной ссоры с мужем появились чувство нехватки воздуха, резкая слабость. Казалось, что провали­вается в глубокий туннель. Не могла говорить. Нарушился слух, не реагировала на слова окружающих. Была вызвана скорая помощь. Состояние было купировано введением каких-то успокаивающих средств. Было рекомендовано обратиться к психиатру.

В клинике спокойна, активна, охотно беседует с врачами и сту­дентами. Следит за собой, пользуется косметикой, хорошо приче­сана. Жалуется на неясные боли в области сердца и нехватку возду­ха, однако, разговаривая с врачом, дышит нормально. Во время посещений мужа бывает тревожна, иногда задыхается. Подобные приступы возникают и тогда, когда муж долго не приходит на сви­дание. Несколько раз не могла уснуть, вызывала дежурного врача. Рыдала, говорила, что ей ничего не поможет.

Были назначены антидепрессанты (азафен) и нейролептики в малых дозах (сонапакс, этаперазин). Одновременно проводилась пси­хотерапия. Рекомендовано возвращение к трудовой деятельности. Выписана в удовлетворительном состоянии, довольна проведенным лечением.

Течение истерического невроза обычно волнообразное, вы­раженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии ус­транение психотравмирующего фактора ведет к полному выздо­ровлению. При длительном существовании неразрешимого кон­фликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.

21.3.2. Этиология и патогенез неврозов

Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при не­врозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные кон­фликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо боль­шей патогенностью отличается ситуация внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невоспол­нимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал спе­цифические особенности внутриличностного конфликта, харак­терные для каждого из типов невроза. Так, при истерии кон­фликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) - в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при невра­стении - в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.

Большое значение для формирования неврозов имеют пре- морбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экст­раверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность кор­релируют с истерической симптоматикой; мнительность, тре­вожность, осторожность, педантичность, ответственность - с неврозом навязчивостей. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостей - с преобладанием второй сигнальной системы (рационально-логическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си­туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецо­вые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников боль­ных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкор- дантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 %, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, - пубертатный пери­од, период ранней зрелости (25-35 лет) и время, предшеству­ющее климаксу.

Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных невро­зами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locuscoeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагруз­кам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыха­ние С0 2). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями.

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности, недостаток внимания со стороны матери), особенностей внут­рисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психо­анализа. С точки зрения психоаналитической концепции сим­птомы неврозов - это патологически закрепившиеся и избы­точно используемые механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). В частности, для истерии весьма ха­рактерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеа­лизации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избы­точным использованием механизмов замещения (фиксации тре­воги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).

В соответствии с бихевиористским подходом механизм не­врозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.

21.3.3. Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтвержде­ния диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5), сим­птомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практи­чески при любом психическом заболевании.

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания , Довольно часто приходится отличать от асте­нического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процес­са. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооцен­ка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чув­ствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, но и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического рас­стройства, согласно МКБ-10 ). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расшире­ние круга навязчивостей, включение в симптоматику атипич­ных для неврозов расстройств (психического автоматизма, ре­зонерства и других нарушений ассоциативного процесса, ма­нерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при ши­зофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от ре­альности (страх погребения заживо, страх превращения в жи­вотное и др.). Особенно осторожно следует относиться к па­ническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связан­ный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учиты­вать, что проявления невроза четко связаны с преморбидны- ми особенностями личности. При шизофрении болезнь неред­ко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появле­нию черт характера, которые никогда не отмечались ранее.

Истерические соматоформные расстройства нередко вызыва­ют значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий де­монстративный характер поведения больных, отсутствие объек­тивных признаков поражения внутренних органов в большин­стве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маски­ровать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Так, опухоль средостения или пищевода может проявляться чувством «комка в горле». Обмороки при эндокринных забо­леваниях могут напоминать истерические припадки. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами ха­рактера в случае возникновения у него тяжелого соматическо­го заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональ­ными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объектив­ное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и дру­гих психопатологических состояний (психоорганического синд­рома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорга­ническим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизоф­ренического процесса под маской истерии могут протекать ка­татонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигатель­ные стереотипии).

21.3.4. Лечение неврозов

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии (см. раздел 15.3) с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия - физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто ле­чение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.

При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства - тиоридазин, хлорпротик- сен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, геп- трал). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы - женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В по­следние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то опре­деленный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических - кло- мипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серо- тонина - флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилиза­торы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорож- ных средств для профилактики приступов страха (карбамазе- пин, клоназепам). При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиорида- зин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия. Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внуша­емостью, поэтому гипноз и другие методики внушения быва­ют малоэффективны. Чаще используют методики самовнуше­ния и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь), а также рациональную психотерапию, поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию), групповые ме­тоды, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляю­щее лечение обычно неэффективно.

Психотерапия является основным методом в лечении исте­рического невроза. Особенно эффективны различные виды вну­шения и гипноз. Показана высокая эффективность неспеци­фических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолече­ние, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при при­менении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики - при повышенной возбудимости, антидепрессанты - при сопутствующей депрес­сии. Во всех случаях следует применять средства с минималь­ным количеством побочных эффектов, не вызывающие зави­симости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) ре­лаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки свое­образной «зависимости от врача» с возобновлением заболева­ния сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

21.4. Невротические реакции

Отдельные симптомы, характерные для неврозов, могут эпи­зодически возникать у психически здоровых людей. Слезы, ворчание, однократная вспышка гнева, психогенные головные боли, эпизоды навязчивостей, трудности с засыпанием и дру­гие феномены могут быть вполне естественны, если они не­надолго возникают на фоне усталости, очевидного психотрав- мирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напря­женной работы, в момент кратковременной семейной ссоры).

В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку по­ведение пациентов психологически понятно, окружающие от­носятся к ним с сочувствием и снисхождением. ВМКБ-10 подобные явления регистрируются как вариант нормы ( - «обращение для получения совета» или - «стресс, нигде более не классифицируемый»).

Прием бензодиазегшновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвраща­ет избыточное истощение и нарастание конфликта. Специаль­ной психотерапии обычно не требуется - врачу следуетлишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно про­явить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.

Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать. Причиной постоянных де­компенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическаяили эндокринная патология.Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависи­мости рекомендуется назначать мягкие нейролептические сред­ства (неулептил, сонапакс) и препараты, не вызывающие за­висимости (коаксил, бушпирон).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства:

Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с. Александровский Ю.А., Лобастое О.С, Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991.- 96 с.

Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983. - 312 с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. -

Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава: Польское ме­дицинское издательство, 1975. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага: Авиие-

нум, 1974. - 408 с. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). -

Томск: Изд-но Том. ун-та, 1993. - 238 с. Кречмер Э. Об истерии: Пер. с нем. / Под ред. С.А. Бруштейна. -

М.-Л.: Гос. изд-во, 1928. - 159 с. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. - М.: Медицина, 1970.

Лакосина И.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития лич­ности: клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994. - 192 с.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболева­ния.- 4-е изд. - М.: Медицина, 1977.

Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. - М.: Медгиз, 1950. - 168 с.

Свядощ A . M . Неврозы. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1982.

Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. - JI.: Медицина, 1987. - 184 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

Я кубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982.

Психическая травма – это ситуация внезапного отнятия наиболее значимых для личности отношений: ребенок, супруг, деньги, власть и т.д.

Психогенные расстройства

Психогенные (реактивные) расстройства – это нарушения невротического или психотического уровня, которые возникают в результате воздействия очень значимых для человека потрясений, негативных жизненных ситуаций, потери близких.

Это целая группа расстройств, включая реактивные психозы, депрессии, истерический психоз др. В Международной классификации болезней МКБ 10 психогении входят в рубрику «Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства», что не полностью отражает картину реактивных (психогенных) психозов.

Причины и факторы, способствующие развитию психогенного расстройства

Главная и фактически единственная причина появления реактивного состояния – это воздействие психической травмы, которая выступает в роли триггера . В жизни человека случаются многие беды: стихии, войны, техногенные аварии, смерть близких, тяжелые непредвиденные обстоятельства. Не всегда получается выстоять под напором негатива, который окружает нас. Поэтому многие не выдерживают нагрузки, теряют самообладание, делают неадекватные поступки.

Отличительной особенностью от таких психических заболеваний, как шизофрения или биполярное расстройство, является то, что психогенные расстройства не связаны с наследственностью. Наличие реактивного психоза у родственников не является причиной его манифестации у конкретного человека. Кроме того, после выхода из психогенного состояния расстройства поведения (адаптации) не прогрессируют, они полностью исчезают, оставляя остаточные изменения в виде астении (истощенности).

Несмотря на отсутствие четкой связи с генетической предрасположенностью, разные люди реагируют индивидуально на психотравмирующую ситуацию. Это связано с конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями, длительностью воздействия триггера и уровнем психического истощения человека.

Классификация реактивных состояний

Реактивные состояния существуют в рамках невроза и психоза. В первом случае у пациента сохраняется критика к своему состоянию. Во время психоза человек не может себя контролировать, он действует деструктивно и необдуманно, часто под воздействием галлюцинаций и бреда.

Существуют следующие формы реактивных психозов:

• Острая реакция на стрессор (синоним – аффективно-шоковая реакция) – реактивные психоз
• Истерический психоз – гиперкинетические формы (истерическое возбуждение – Ганзеровский психоз у тюремщиков, при похищении), гипокинетические формы (мутизм, ступор, псевдодеменция).
• Психогенный параноид
• Психогенная депрессия

Симптомы психогенных расстройств

Психогенные расстройства делятся на 3 группы:

1. Острые психогенно-травматические психозы (реактивные)

Острая реакция на стресс – это состояние шока, который возникает под воздействием экстремальной ситуации (природный катаклизм, изматывающие боевые действия на войне). К ним относятся два варианта: гипокинетический и гиперкинетический.

Классическое описание этих вариантов принадлежит Эрнсту Кречмеру.

Гипокинетический вариант называют психогенным ступором. Кречмер называл его «рефлекс мнимой смерти». Почему рефлекс? Потому что у животных так принято – это норма реагирования. Жучок, кролик и т.д. прикидываются мертвыми во время опасности. У человека после внезапной массивной травмы наблюдается двигательное оцепенение с сумеречным нарушением сознания. Такой ступор длится от пары часов до 2-х дней. В большинстве случаев острый период не запоминается больными. После выхода из состояния 2-3 недели человек чувствует истощение.

Гиперкинетический вариант называют реактивным возбуждением. По Кречмеру – это «рефлекс двигательной бури». Так как наблюдается в норме опять-таки у животных. В тех условиях, когда животное не может вырваться, у него включается рефлекс хаотического беспорядочного двигательного возбуждения – вдруг случайное движение поможет вырваться и выжить. А у человека – это патологическая реакция. Также наблюдается нарастающая тревога, страх, хаотическое психомоторное возбуждение. Критика отсутствует, а такое острое психотическое расстройство длится 15-30 мин. После эти люди ничего не помнят, так как у них было сумеречное состояние сознания.

Ярким примером служит эпизод с фильма «На западном фронте без перемен», где солдат пытался выбежать из блиндажа во время артиллерийского обстрела, хаотично размахивая руками, и не понимал обращенную к нему речь – у него начался рефлекс двигательной бури.

1. Истерический психоз

Во многих чертах он похож на аффективно-шоковую реакцию . Однако сознание нарушено только частично, а высшие функции коры головного мозга сохранены. Основные разновидности реактивной истерии:

• Истерическое сужение сознания . В поведении больных наблюдается демонстративность, они смеются, поют, кричат, «бьются в судорожных припадках». Человек дезориентирован, у него появляются обманы восприятия, а на выходе из состояния – частичная амнезия.
• Псевдодеменция – у больного возникает мнимое слабоумие. Он не может провести элементарные арифметические расчёты, забывает названия предметов, выполняет нелогические поступки.
• Пуэрилизм – форма истерической реакции, при которой пациент ведет себя, словно ребенок. Он называет окружающих «тетя» и «дядя», надевает обувь на руки, ползает по полу, говорит с ребяческой интонацией.

1. Затяжные реактивные психозы и неврозы

Относятся реактивная депрессия и реактивный параноид. Эти формы имеют классическое определение, которое дал Карл Ясперс (триада Ясперса).

1. Психоз наступает после и вследствие психической травмы.
2. Симптоматика психоза отражает содержание психической травмы.
3. Психоз заканчивается по окончанию психической травмы и зависит от типа личности и от характера травмы. Психостеник, например, даст депрессию, а эксплозивный – параноид.

Психогенный параноид – довольно редкое реактивное состояние, для которого необходимо либо очень высокая амплитуда стрессового фактора, либо длительное воздействие триггерной ситуации. У человека появляются бредовые представления, которые имеют четкую связь с данным событием. Например, показателен параноид военного времени. Военнослужащий, который пережил боевые действия, не может избавиться от чувства незащищенности, готовности к удару в любую минуту. Он ищет укрытие, принимает встречных людей за солдат противника. Пример такого состояния хорошо описан в романе Ремарка «Возвращение». Реактивный параноид часто называют по типичной ситуации возникновения: дорожный параноид, иноязычного окружения, тюремный и т.д. Здесь необходимо отметить еще такую форму реактивного параноида, как индуцированный. Он встречается при наличии донора (психически больного человека) и реципиента (находящегося рядом с донором).

Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику психогенного параноида с процессуальным заболеванием – шизофренией, где тоже часто наблюдается параноидная симптоматика. При психогенном параноиде наблюдается паранояльный (параноический, систематизированный) бред толкования. При шизофрении типичный бред – первичный (синоним параноидный, несистематизированный) – бред готового знания.

Психогенная депрессия наблюдается тогда, когда пациент указывает на четкую связь между сниженным настроением, подавленностью и психотравмирующей ситуацией. Депрессивная симптоматика не всегда достигает психотического уровня, и по современной классификации МКБ 10 тогда ее трактуют, как «Кратковременная депрессивная реакция» и «Пролонгированная реакция адаптации» (длится до двух лет). В первом случае болезненные переживания следуют сразу после несчастья. Человек чувствует страх, отчаяние, у него возникают суицидальные мысли. Для затяжной депрессии характерен длительный промежуток между триггером и проявлением симптомов. Он может достигать 6-12 месяцев (не более 2х лет). Пациент жалуется на чувство безнадежности, подавленности, бессонницу. Достаточно воспоминания о психотравмирующей ситуации, чтобы усугубить симптоматику.

Если же депрессивная симптоматика достигает психотического уровня, то мы наблюдаем характерные проявления, которые наблюдаются при тяжелой депрессии: значительное снижение самооценки, идеи самоуничижения (собственной ничтожности) и самообвинения (виновности), значительная психомоторная заторможенность и тогда обычное бытовое и социальное функционирование становится невозможным. Может наблюдаться истощение и обезвоживание. Бред, который может встречаться в клинической картине, как правило, конгруэнтный настроению и отражает содержание психической травмы. Часто встречаются суицидальные мысли и даже намерения, и это может привести к суицидальным попыткам и потере больного.

3 Неврозы – невротические расстройства в современной классификации МКБ 10

Клинически неврозы (невротические расстройства) существуют. Основные их формы – это неврастения, истерический невроз и психостенический невроз.

Этиология неврозов (невротических расстройств) – (интрапсихический) конфликт.

При неврастении – это конфликт между требованием к себе и своими возможностями – «хочу, но не могу».

Истерический тип конфликта – это конфликт между требованиями к окружающим и тем, что они предоставляют «хочу, но не дают». Требования у личности завышенные, а «дворец не дают».

Психостенический тип конфликта – конфликт между двумя важными, но не совместимыми потребностями – «хочу и то и другое». Например, между моральными и материальными потребностями.

Все эти типы внутренних конфликтов есть у здоровых людей, но они не заболевают, потому что для возникновения болезни эти требования должны быть завышенными, устоявшимися с воспитанием. Эпидемиологи доказали, что неврозов, как самостоятельных заболеваний, нет (Гамбургское мультицентровое эпидемиологическое исследование 1978 г.). По сути неврозы представляют собой лишь форму декомпенсации определенных типов личности, чаще психопатических (личностное расстройство), астенических, истероидных (диссоциативных), психостенических (ананкастных) и др. Поскольку существует много концепций неврозов, то в международные классификации вносят только отдельные распространенные их подвиды – социофобия, паническое расстройство, фобическое, тревожное расстройство и др.

Здесь необходимо упомянуть о таких болезнях, как нозогении, возникновение которых обусловлено влиянием психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием.

Острое психическое расстройство – лечение

Реактивные психозы требуют немедленной изоляции от психотравмирующего окружения и госпитализации. Расстройства невротического спектра в нетяжелых случаях лечатся амбулаторно.

При реактивном (психогенном) параноиде предпочтительно не рекомендуется назначение антипсихотической терапии. Назначать необходимо седативные препараты, хотя они не являются этиотропной терапией. Необходимо, чтобы больной хорошо выспался.

При психогенной депрессии назначают антидепрессанты, если тяжесть депрессивного состояния значительно выражена, и психотерапия не помогает больному чувствовать себя комфортно. При выраженной тревоге применяют анксиолитики и транквилизаторы, для нормализации сна – снотворные.

Самое важное место в лечении психогенных расстройств занимает психотерапевтическая работа с пациентом на разных этапах лечения.

Психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В.А. Гиляровский для обозначения этих состояний использовал термин «пограничные состояния», подчеркивая этим, что расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А.Н. Молохов выделял три периода: 1) психологический, 2) клиникоописательный и 3) патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений («почвы»); на втором - описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем делались попытки подметить клинические проявления патофизиологическим механизмом.

В учении о психогенных расстройствах в настоящее время использованы достижения всех этапов его развития. Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных ее структур, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а также характер, длительность и значимость психической травмы для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенную корреляционную зависимость между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации эмоционального лишения, и никакие конфликтные ситуации не приведут к болезненному состоянию.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, разделяют на три группы:

• 1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». Человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от страны);
• 2) всевозможные конфликты;
• 3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате эмоционального лишения, как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния широкого диапазона, и картина проявлений болезни при этом более разнообразная - от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов. Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться психогенным ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также отмечающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только служить причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать приступ шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, развитие сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), сделать более выраженными особенности личности (декомпенсация психопатической личности).

Картина психических нарушений во всех этих случаях будет разной, и различно поведение врача в отношении этих больных. Так, при эндогенной депрессии, спровоцированной психической травмой, наряду с высказываниями больного о психотравмирующей ситуации и реакции на нее будут иметь место симптомы, характерные для эндогенной депрессии: витальная тоска, безысходность состояния, суицидальные мысли и тенденции, суточные колебания настроения (ухудшение по утрам), отсутствие слез. Такой больной нуждается в немедленной госпитализации, так как в связи с суицидальными тенденциями может быть опасен для себя.

При усилении патологических особенностей личности наряду с невротическими симптомами, такими, как нарушение сна, аппетита, слезливость, понижение работоспособности, могут наблюдаться выраженные психопатические формы поведения, взрывчатость, демонстративность, тревожность, затрудняющие контакт с окружающими. У таких личностей легко возникают вегетативные и соматические расстройства, которые рассматриваются как психогенные невротические реакции. Эти реакции у истерических личностей могут носить характер подражания и проявляться теми симптомами болезни, какие существуют в представлении больного о том или ином заболевании. Врач должен очень внимательно изучать историю развития заболевания.

Для отграничения психогенных расстройств от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал следующие критерии. Психогенные заболевания развиваются непосредственно вслед за психической травмой. В содержании переживаний при них находит отражение психическая травма, вызывающая болезнь, с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии, несмотря на некоторую формальность, имеют значение и в настоящее время, но решающая роль в оценке состояния принадлежит клиническим проявлениям.

Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяет аффективное расстройство. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Некоторые психиатры в группу психогенных расстройств включают и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды.

При «ядерных» (конституционных) психопатиях решающая роль принадлежит предрасположению, а внешние факторы, часто в виде житейских неудач, только способствуют выявлению особенностей психопатической психики.

При «краевых» психопатиях (О. В. Кербиков) предрасположение не играет такой решающей роли. Внешние факторы, длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации могут привести к изменению характера и личности, достигающего выраженности психопатии. Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком - психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор, или, как чаще выражаются, психическая травма.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается главным образом соображениями практического удобства, так как при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также содержания психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

• шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;
• психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;
• хронически действующие психотравмирующие ситуации;
• факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей психологического защитного механизма личности.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бедствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами - истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна «реактивная триада» симптомов К. Ясперса.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков отмечают, что психогенные заболевания часто сопровождаются выраженными вегетативносоматическими нарушениями. Больные обращаются к врачам общего профиля. Психические нарушения (особенно депрессия) могут быть замаскированы вегетативно-соматической симптоматикой.

Аффективно-шоковые реакции, возникающие во время катастроф, пожаров, землетрясений и т.д., как правило, непродолжительны. Они могут быть в виде ступора (гипокинетический вариант). В угрожающей жизни ситуации человек «остолбенел», не может шевелиться, на лице выражение ужаса. В это время характерны вегетативные расстройства, обильная потливость, бледность, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Сознание нарушено, на вопросы больной не отвечает, обстановку не оценивает. В таком состоянии рекомендуется назначать успокаивающие средства и покой. После пробуждения воспоминаний о пережитом состоянии у больного, как правило, нет, в последующем могут наблюдаться лишь отдельные астенические симптомы.

При гиперкинетическом варианте аффективно-шоковой реакции при угрозе жизни возбуждение возникает хаотично, нецеленаправленно. Это состояние также сопровождается выраженными вегетативными симптомами и состоянием измененного сознания. Поведение врача такое же, как при ступорозном варианте.

Врачу общего профиля наиболее часто приходится встречаться с больными, у которых в результате психической травмы возникла реактивная депрессия. У большинства из них наблюдаются вегетативные и соматические расстройства, и только при расспросе удается выявить, что человек пережил тяжелое потрясениеп(отерял близкого человека, испытал разочарование и др.).

Исследования показывают, что реактивная депрессия приобретает наклонность к затяжному течению при отсутствии соответствующего систематического лечения. У таких больных на многие месяцы после пережитой психической травмы сохраняются астенические симптомы, хронические расстройства настроения, возникает наклонность к ипохондрической фиксации вегетативно-соматических нарушений и невротических симптомов.

Важную роль в облегчении самочувствия у больных с реактивной депрессией играет психотерапевтический подход в беседе и оценке состояния. Врач должен всегда обдумывать, какими словами и в каких выражениях сообщить родственникам печальное известие о смерти близкого, дать совет о приеме успокаивающих средств, чтобы смягчить боль утраты.

У некоторых лиц при печальном известии может наблюдаться аффективно-шоковый компонент психогенной реакции (эмоциональный шок), выражающийся в оцепенении, обморочном состоянии, двигательном беспокойстве. Человек может беспорядочно метаться, делать много нецеленаправленных движений, говорить невпопад. Это состояние бывает непродолжительным, но имеет диагностическое и прогностическое значение. Ступор и двигательное возбуждение указывают на то, что в последующем в клинических проявлениях реактивной депрессии могут иметь место истерические расстройства, и вмешательство психиатра обязательно для профилактики длительных психогенных расстройств.

Наличие аффективно-шоковой реакции, предшествующей депрессии, указывает на то, что реактивная депрессия будет именно с истерическими компонентами, которые способствуют фиксации вегетативных и соматических проявлений и ведут к длительной нетрудоспособности. В таких случаях особенно необходимы консультация и лечение у психиатра.

При сообщении тяжелого известия может наблюдаться картина так называемого эмоционального паралича. Человек в таком состоянии может холодно, без слез встретить известие, правильно выполнять все действия, как бы не давая на происходящее эмоциональной реакции, которая обычно развивается позднее.

Реактивная депрессия обычно развивается через 5-7 дней, картина болезни нарастает. Возможны суицидальные мысли и тенденции, особенно при наличии идей самообвинения. У больных нарушен сон, нарастает тоскливое настроение, все мысли и переживания сосредоточены на несчастье, снижается работоспособность. Большое место в картине болезни занимают соматические расстройства: боли в области сердца, колебания артериального давления, сердцебиение, потливость, отсутствие аппетита, похудание и др. Больных реактивной депрессией часто госпитализируют в терапевтическое отделение стационара, где при правильном психотерапевтическом подходе и приеме успокаивающих облегчается состояние.

У больных после прекращения реактивной депрессии всегда отмечаются астенические расстройства. Иногда на выходе из нее могут появиться истерические реакции. Врач должен предупредить больного, что у него возможно ухудшение состояния при обстоятельствах, напоминающих трагическое событие (при посещении кладбища, при встрече с людьми, близко знавшими погибшего, и др.), а также возможны обострения в «годовщину».

Так называемые железнодорожные параноиды были описаны в 1931 г. Е.А. Поповым, И.В. Лысаковским и С.Г. Жислиным у лиц, совершающих длительные переезды в необычных условиях. Генез этих психозов сложен. Е.А. Попов придавал решающее значение в их возникновении вынужденной бессоннице, И.В. Лысаковский рассматривал как реактивные параноиды, С.Г. Жислин считал «психозами внешней обстановки» и в возникновении их большое значение придавал особенностям «почвы», т.е. осложняющим соматическим вредностям.

Принято считать, что в возникновении этих психозов участвуют многие факторы: недостаточное питание, соматические заболевания, алкогольная интоксикация, обезвоживание, вынужденная бессонница, необычность самой обстановки в связи с переездом и пребыванием на вокзале, особенно у лиц, оказавшихся в такой ситуации впервые.

Заболевание, как правило, начиналось на 3-4 день пути. Все предшествующие дни у больных отмечались недомогание, бессонница, страхи, окружающее начинало казаться подозрительным, появлялись слуховые галлюцинации, вспоминались различные страшные истории, слышанные ранее. В таком состоянии больные могли выскакивать из поезда, пересаживаться в другие вагоны, убегать, прятаться, звать на помощь, совершать опасные действия для себя и окружающих. Обычно больные оказывались в медпункте при вокзале, где психическая симптоматика продолжала нарастать.

В возникновении железнодорожных параноидов решающая роль принадлежит соматическому заболеванию. Врачи, участвующие в формировании больших групп людей, отправляющихся на дальние расстояния, должны внимательно следить за их самочувствием и отстранять от поездки лиц с лихорадочным состоянием, не разрешать длительные переезды с пересадками и длительным ожиданием на вокзалах лицам, перенесшим тяжелые соматические заболевания.

В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы. Она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит срыв личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы - психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов.

По мнению Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков, под неврозами принято понимать психогенные заболевания, при которых в отличие от реактивных психозов сохраняется способность критически оценивать свое состояние, происходящие события, руководить своими поступками и действиями. Болезнь проявляется главным образом в виде вегетативных, сенсомоторных и эмоциональных нарушений.

Эти нарушения частичны и воспринимаются больным как чуждые, вызванные болезнью. При всех неврозах наблюдаются астенические симптомы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность.

К возникновению неврозов обычно приводят длительные психо- травмирующиеся ситуации. Если невроз развивается после острой психической травмы, то имеют значение ее сила и внезапность. Иногда острой психической травме предшествует длительная психотравмирующая ситуация, ведущая к ослаблению организма больного, которая может спровоцировать, облегчить возникновение невроза. Формированию невроза предшествуют невротические реакции, представленные вегетативной и соматической симптоматикой.

С вегетативными и соматическими расстройствами, которые наблюдаются на начальных этапах развития невроза, больные, как правило, обращаются к терапевтам и невропатологам. При осмотре следует обращать внимание на начальный этап развития невроза.

При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. По поводу этих соматических жалоб больных госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы «взять себя в руки», «держать свои эмоции» и др. Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнить такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния.

Если больной неврастенией не получает отдыха и соответствующей терапии, могут возникнуть симптомы, указывающие на большую глубину астенических расстройств. Ведущими в картине болезни становятся затруднения в умственной работе. Больные жалуются на то, что не могут усваивать и запоминать нужный материал. Они способны быстро сосредоточиться, но также быстро отвлекаются. Несмотря на это, попытки продолжать занятия приводят к головной боли, понижению настроения, раздражительности, потливости, сердцебиению и слабости.

Эти состояния наблюдаются часто у студентов, если они пытаются совмещать учебу на дневном факультете с дополнительной работой на полную ставку или если вынуждены, кроме обычной нагрузки, выполнять еще дополнительную на протяжении длительного времени (систематически в течение нескольких месяцев), например при переходе с одного факультета на другой или из одного института в другой с большим объемом дополнительной учебной программы. Целесообразно при первых симптомах неврастении рекомендовать отдых и лечение, так как попытка «через силу» продолжать занятия или перенос экзаменов на следующий семестр без полноценного отдыха приводят к более глубоким астеническим расстройствам, обратная динамика которых не всегда происходит полностью и имеется опасность возникновения хронических астенических расстройств (невротического астенического развития).

В состоянии больного неврастенией имеются определенные особенности: наблюдается легко возникающая гиперемия лица и шеи, транзиторная тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность и истощаемость. Для больных неврастенией ожидание затруднено, поэтому условия режима должны быть такими, чтобы свести его к минимуму (процедуры, беседы, обход врача). При осмотре надо учитывать быструю истощаемость больных и не делать беседы продолжительными. У больных неврастенией легко фиксируются вегетативно-соматические нарушения и появляются ипохондрические жалобы.

Большие сложности в дифференциальной диагностике и поведении врача возникают при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими соматическими расстройствами. Хорошо известно, что картина истерии претерпела значительные изменения в связи с ростом культурного уровня населения. В настоящее время редко встречаются истерические припадки, которые были описаны психиатрами прежде. Почти не наблюдается характерной «истерической дуги», «страстных поз» и других состояний.

Картина истерического припадка в настоящее время, как и раньше, зависти от того, как больной представляет себе болезнь. По своим проявлениям сейчас истерический припадок чаще напоминает собой соматическое заболевание: приступ стенокардии, бронхиальной астмы, диэнцефальные приступы с ознобом и общим тремором и др. Большое значение в распознавании характера заболевания имеют анамнез и оценка расстройств.

В каждом истерическом симптоме существует элемент условной приятности и желательности, т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически не переносимой ситуации. Больному никогда не следует говорить о том, что он не болен, что он «должен взять себя в руки, и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, проявление срыва нервной системы, что сердце или другие органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.

У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно неразрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства настроения в настоящее время называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же, как при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегето-сосудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевтам.

Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, боли в кишечнике, спазмы, сжатие, тянущие, сжимающие боли в области сердца и т.д. При обследовании впоследствии обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастении, истерии) отмечаются вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегето-сосудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны.

Пониженное настроение должным образом вначале никем не оценивается, а относится за счет плохого физического самочувствия, обусловленного стойкой гипотонией. Это обычно происходит и потому, что при невротической депрессии, несмотря на длительную, хроническую психотравмирующую ситуацию, не наблюдается в сознании больного связи между ситуацией и состоянием. Знание особенностей соматических нарушений при невротической депрессии может помочь в правильной оценке психического состояния этих больных и проведении соответствующего психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Поведение больных невротической депрессией отличается от поведения больных неврастенией. У них отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны; характерны суточные колебания состояния. Так, в утренние часы больные испытывают слабость, разбитость, как при неврозах, или тревогу и сердцебиение. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.

Правильно оценить психогенные расстройства можно лишь на основании изучения личностных особенностей.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы. Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982 г.) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося.

Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятному воздействию.

Сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, детские психотравмы - неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация).

Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - интрапсихический невротический конфликт. По своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов - невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой - мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому не приемлемы для него. Потребность в самоуважении, самооценка формируется позднее в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица, в детстве - родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения.

Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующей разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960 г.) обсуждает следующие три типа конфликтов: 1) неврастенический тип невротического конфликта; 2) истерический тип невротического конфликта; 3) обсессивно- психастенический тип невротического конфликта.

Неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении «я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических и ресурсов.

Истерический тип невротического конфликта характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза «я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе. У них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний «я хочу, но не могу решиться»). Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитного механизма личности.

Этот важный вопрос долго оставался без ответа отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968 г.), В.Е. Рожнова (1979 г.) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966 г.).

Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие быстро приспосабливаемых к условиям среды установок является фактором, противодействующим возникновению невроза. Таким образом, невроз - это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизма психологической защиты.

Существуют некоторые особенности клинических проявлений психологических аспектов этиопатогенеза неврозов. Большинство отечественных ученых выделяют три формы неврозов: 1) неврастению, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более восьми форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также другие и неуточненные неврозы).

Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980 г.) подвергают это детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), так как сама международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960 г.) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживаются элементы, характерные для «триады» симптомов Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного. Часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965 г.), Н.Д. Лакосина (1988 г.) и др. ученые выделяют в течение невроза следующую этапность: невротическую реакцию - острый невроз - затяжной невроз - невротическое развитие личности.

Термин «развитие личности» был предложен К. Ясперсом (1910 г.) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность, и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств.

П.И. Сидоров и А.В. Парняков полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается.

Возможно, что невроз - не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная защита организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особого, невротического механизма перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински (1975 г.), «вездесущны», т.е. встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологических (при травмах мозга), соматических (при заболеваниях щитовидной железы). Однако поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.

При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами - негативной и позитивной диагностики. Принцип негативной диагностики предусматривает исключение современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обусловливать появление аналогичных жалоб со стороны больного. Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией больного, выявление цепи причинно- следственных связей психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.

Лечение неврозов. Все методы психотерапевтического воздействия при неврозах П.И. Сидоров и А.В. Парняков подразделяют на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной структуры, и симптоматические - смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания. Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на общем самочувствии.

Больным неврозами показаны нормализация труда и отдыха, физкультура. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости общеукрепляющие и стимулирующие средства.

• См.: Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология: Учеб, пособие. -М., 1984.