Просим отправлять ваши вопросы, связанные с обезболиванием и оказанием паллиативной медицинской помощи, нашим специалистам через форму ? ЗАДАТЬ ВОПРОС , расположенную в правом сайдбаре.
Что такое боль
Одним из симптомов многих болезней является боль. Наши знания и опыт позволяют справляться с ней. Но без вашей помощи, наши старания были бы малоэффективны, поэтому в этой статье мы хотим проинформировать вас о боли и методах борьбы с ней.
Существуют два вида боли: острая и хроническая.
Острая боль возникает внезапно. Время ее действия, как правило, ограничено.
Хроническая боль продолжается в течение длительного времени. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль – новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.
Пути распространения и проявления боли имеют сложный характер. В формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие. Чувствуя боль, ожидая ее усиления, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль или психологической составляющей боли, и эта составляющая часто может преобладать над истинной (физической) болью. Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся затруднительными или недоступными.
От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.
При регулировании боли нужно стремиться ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.
Действительно, многие заболевания на разных стадиях сопровождаются болью. Но боль вовсе не обязательный спутник болезни. Многие люди не испытывают болей. Помните об этом!
В большинстве случаев причиной хронических болей у пациентов являются объемные образования, которые изменяют структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.
Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула, обострением хронического гастрита или язвенной болезни желудка; суставная боль иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной – быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, пациент «имеет право» на обострение своих хронических и «приобретение» новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, их вовлечением в воспалительный или рубцовый процесс, с давлением при развившемся лимфостазе конечности и т. д.
Из сказанного следует, что пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и наши специалисты стремятся выявить причину каждой и принять необходимые меры.
Лечение хронической боли
Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:
Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме, под наблюдением специалистов хосписа.
Хроническая боль требует регулярного, «по–часам» употребления анальгетиков. Прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления болей в эти промежутки.
Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-8-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.
Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев «прорыва» боли схема обезболивания корректируется врачом.
Не надо будить пациента, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться. Если пациент без сознания, то часы приема лекарств не пропускаются.
Ряд препаратов в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема сильнодействующих наркотических препаратов могут развиться галлюцинации, некоторая спутанность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и подвергаются медикаментозной коррекции. В случае, если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.
Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания пациенту или Вам желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме, где необходимо отмечать дату и время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.
Иногда пациенты говорят нам: «Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение». Это так, но это не вся правда. Если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.
Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы пациент откровенно говорил о своей боли. Некоторые пациенты склонны в рассказе преуменьшать степень боли.
Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь здесь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что пациент даже при длительном приеме не становится зависимым от них.
Необходимость увеличения дозы препаратов может возникнуть в связи с усилением болевого синдрома при прогрессировании болезни. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения, дополняя его, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками – лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков. Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если Ваш близкий привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Предложите ему что-то перекусить и дайте лекарство. Так же надо поступать всегда, если назначенное время употребления обезболивающих не совпадает с основными приемами пищи. «Что-то положить в рот перед тем, как выпить лекарство»,– это должно стать правилом, потому что при лечении хронического болевого синдрома принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.
Мы стараемся доставлять пациентам наименьший дискомфорт, поэтому инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, если прием через рот невозможен из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку – из-за обострения заболеваний прямой кишки или отказе больного от этого пути введения.
В случае парентерального (в виде инъекций) введения анальгетиков принцип применения «по часам», естественно, сохраняется.
В случае ректального приема необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.
Немедикаментозные способы облегчения боли
Немедикаментозные способы облегчения боли, которые можно и нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
массаж рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому могут быть подключены «малосильные» члены семьи и желающие помочь посетители, которым массаж может быть доверен;
холод или сухое тепло к болезненной области, что, наряду с массажем, способствует уменьшению болевой импульсации в спинном мозге;
максимальная физическая активность, обеспеченная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы. Она препятствует «одеревенению» мышц, вызывающему боль и подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим его от анализа боли;
общение с домашними животными, которые дают нам примеры безмятежности и одаривают безусловной любовью;
регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.
По поводу последнего метода хочется сказать более подробно.
Реакцией практически на любую боль являются мышечные спазмы – как поперечно-полосатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регулировать сознательно, т.к. она составляет мышцы нашего тела, так и гладкой мускулатуры, которая содержится в структуре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов.
Мышечные спазмы усугубляют боль. Все методы, способствующие мышечной релаксации, таким образом, уменьшают любую боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию собственных систем обезболивания организма. К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхательные упражнения и метод «прощения и отпускания» боли.
При проведении поступательной релаксации вы сначала напрягаете определенные группы мышц, а потом их расслабляете. Такая последовательность позволяет делать расслабление более глубоко. В книге Питера Лендорффа об этом написано следующим образом: «Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании, и начинайте работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключите внимание на предплечья и плечи. Напрягите их мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте, повторяя мысленно: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто «РАССЛАБЬТЕСЬ И ОСВОБОДИТЕСЬ». Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло».
Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.
Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечное расслабление так, как это было рассказано, Вы с закрытыми глазами начинаете представлять, что выдыхаемый вами воздух может проходить через боль. Через несколько попыток Вы легко начинаете «выдыхать» через боль – она при этом как бы начинает рассеиваться в пространстве.
Вы можете пользоваться этим методом как скорой помощью в случае любых неприятных ощущений души и тела, устроившись удобно, с закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начиная «выдыхать» через них.
Вы должны быть уверены в том, что при вдумчивом и внимательном подходе семья и больной, располагающие сведениями о принципах лечения хронической боли и постоянно контактирующие с врачом, при всяком изменении ситуации берут ее под контроль в считанные дни и даже часы. Вы должны быть уверены в этом так, как знают об этом из своей ежедневной практики специалисты, работающие в этой области медицины.
Каждый, кто столкнулся с болью – своей или чужой – должен знать три простые вещи:
Качество жизни возможно при любом диагнозе.
Можно жить без боли и можно без боли умирать.
Если человека нельзя вылечить, это не значит, что медицина бессильна ему помочь.
Это аксиома, которая давно известна за рубежом. К сожалению, в нашей стране слова «болезнь» и «боль» не просто однокоренные, они воспринимаются многими как равнозначные. «Болеешь, значит должно болеть». Так думают врачи. Так думают сами больные. Если так думаете и вы, внимательно прочитайте и запомните свои законные права и возможности.
Что необходимо знать каждому пациенту о лечении боли
Эффективность и качество противоболевой (анальгетической) терапии (терапии болевых синдромов) во многом зависит от её правильной организации. При этом выбор необходимых лекарственных средств находится в компетенции врача, но своевременность обращения к врачу зависит от пациента, который должен понимать, куда ему в первую очередь следует обращаться с жалобами на боли.
При возникновении (усилении) болей пациенту необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства, где одновременно с первичным обследованием, исключающим острую патологию (требующую немедленного вмешательства), ему обязаны назначить эффективную анальгетическую терапию. Все дополнительные этапы обследования (если они необходимы) должны проводиться на фоне адекватной терапии болевых синдромов.
Участковый (семейный) врач правомочен назначать все необходимые лекарственные анальгетики, даже те, которые ранее выписывались только после дополнительных консультаций онкологом или другим специалистом.
предварительной консультации онколога не требуется (Приказ Министерства здравоохранения России от 20.12.2012 № 1175н
«Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»).
Таким образом решаются не только проблемы своевременного назначения обезболивающей терапии, но и проблемы лекарственного обеспечения – контроль наличия необходимых обезболивающих препаратов возложен на лечебное учреждение, находящееся по месту проживания пациента.
Качество противоболевой терапии во многом зависит и от соблюдения пациентом нескольких основных правил лечения хронической боли:
- Лекарственные анальгетики должны приниматься по часам, в режиме предупреждения боли. Приём последующей дозы осуществляется до окончания действия предшествующей.
- Анальгетические средства назначаются «по восходящей» – при неэффективности более слабых препаратов назначаются более сильные. При недостаточной эффективности анальгетической терапии, пациенту необходимо сообщить об этом врачу поликлиники по месту проживания.
- Основой эффективной терапии боли являются неинвазивные (неинъекционные) лекарственные формы анальгетических средств (таблетки, капсулы, свечи, специальные пластыри или трансдермальные системы). Инъекционные лекарственные формы анальгетических средств должны применяться в исключительных случаях.
Следует понимать, что качество анальгетической терапии во многом зависит от согласованности действий участкового (семейного) врача, самого пациента и его родственников, а в случаях возникновения каких либо проблем обезболивания пациент всегда может решить эти проблемы, обратившись в администрацию лечебного учреждения по месту жительства.
Памятка для пациентов и их родственников по терапии хронической боли
Куда обратиться, если у пациента с онкологическим заболеванием возникла сильная боль?
Лечением хронической боли у пациентов, страдающих как онкологическим заболеванием, так и заболеванием неонкологической природы, занимается врач по месту его фактического проживания.
Пациентам, которым на данном этапе лечения показано обезболивание, полноценная помощь в лечении оказывается участковым терапевтом, неврологом, ревматологом, онкологом либо врачом паллиативной медицинской помощи по месту проживания. Эти врачи имеют право выписки рецепта на все группы обезболивающих средств.
Необходимо обращаться в районную поликлинику по месту фактического проживания, где вам должны выписать необходимые лекарства для адекватного обезболивания.
Если у Вас сохраняются боли, появились проблемы с назначением и выписыванием обезболивающих препаратов, вы можете позвонить в выездную службу паллиативной медицинско-й помощи ГКБ № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода по телефону – 274-01-98 с 08.00 до 15.00.
Как получить лекарство?
- Пациент, либо доверенное лицо идет в поликлинику по месту фактического проживания, предоставляет врачу все медицинские документы (справки, результаты исследований и проведенного лечения).
- Медицинский работник осматривает пациента (в том числе на дому) и выписывает рецепт. При выписывании наркотического анальгетика в первый раз на рецепте ставится подпись руководителя медицинской организации или другого уполномоченного лица. При повторном выписывании рецепта вторая подпись не ставится. Во всех случаях на рецепт ставится обычная печать «для рецептов».
- Пациент, либо его доверенное лицо получает лекарственное средство в аптеке (по рецепту). Наркотический анальгетик родственник пациента может получить, предоставив аптечному работнику доверенность, написанную в произвольной форме и заверенную его подписью.
При неожиданном усилении боли, обезболивание производится выездной бригадой скорой медицинской помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме).
Пациент всегда должен помнить, что лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ):
Назначение НЕИНВАЗИВНОЙ формы лекарственного препарата: (то есть без уколов - избегать инъекций)
ПО ЧАСАМ: анальгетики (обезболивающие лекарства) принимают по часам, в режиме опережения боли
ПО ВОСХОДЯЩЕЙ: анальгетики назначаются, начиная со слабого к сильному анальгетику
ИНДИВИДУАЛЬНО: с учетом индивидуальной реакции пациента на препарат;
С ВНИМАНИЕМ К ДЕТАЛЯМ: нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями, внимательно прочитать инструкция и неукоснительно соблюдать все рекомендации врача. Самостоятельно дозу наркотического анальгетика увеличивать не допускается!!!
Для выбора врачом оптимальной тактики обезболивания, пациент (его родственники) должны всегда быть готовы представить врачу подробную информацию о принимаемых препаратах (название, доза, частота и длительность приёма) и эффекте действия этих препаратов.
На что имеет право пациент
Боль можно лечить при любом диагнозе. Терпеть боль нельзя: боль отнимает силы и не дает возможности облегчить другие симптомы болезни.
Право на обезболивание гарантировано законом. Пункт 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
Назначать обезболивающие препараты имеют право лечащий врач, а также акушерка и фельдшер, если они имеют полномочия лечащего врача, без согласования с врачебной комиссией (см. пункт 2 приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н (ред. от 21.04.2016)).
Врач и пациент должны оценивать боль по 10-балльной шкале, и врач должен назначать препарат в соответствии со шкалой, а не со своим мнением об уровне боли.
Если после назначения обезболивания и приема препаратов боль не проходит, значит назначен не тот препарат или не в том количестве. Требуйте изменить назначение!
Врач обязан выписать пациенту повторный рецепт без требований вернуть использованные упаковки.
Пациент имеет право на бесплатное получение обезболивающих наркотических обезболивающих препаратов даже без установленной инвалидности, просто на основании диагноза. При этом при отсутствии в аптеке бесплатных препаратов пациент имеет право получить рецепт на платное лекарство.
Врачи стационаров и поликлиник должны отмечать наличие у пациента боли в карте и в выписке.
Если у больного подтвержден диагноз и имеется хронический болевой синдром, получить обезболивание можно у врачей скорой помощи, в том числе сильнодействующими наркотическими препаратами, которыми оснащаются все бригады.
При выписке из стационара домой пациенту выдается пятидневный запас препаратов либо рецепт на их получение в аптеке, к которой прикреплен больной. Если учреждение не имеет лицензии на работу с наркотическими веществами, врачи обязаны сообщить о пациенте с болевым синдромом в поликлинику по месту жительства больного для постановки на учет. Запрещено выписывать из стационара пациентов с сильным болевым синдромом накануне выходных и длинных праздников, если человек не обеспечен запасом обезболивающих на эти дни.
Помните: любой диагноз предполагает оказание помощи пациенту и его семье. Если врачи не могут предложить вам радикального лечения, они обязаны перевести вас на специалистов по паллиативной помощи!
Хосписы и отделения паллиативной медицинской помощи должны помогать, прежде всего, на дому, а не в стационаре. Пациент и его близкие имеют право требовать, чтобы врачи приходили к пациенту на дом тогда, когда это нужно пациенту.
Паллиативная медицинская помощь включает не только медицинскую поддержку, но и психологическую. Если вы чувствуете, что вам или вашим родственникам трудно справиться со стрессом, потребуйте помощь психолога.
Если вы не получаете должной поддержки или обезболивания, обращайтесь за помощью по телефонам в выездную службу ГКБ № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода и горячей линии министерства здравоохранения Нижегородской области:
Выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи ГКБ № 30 Московского района г. Нижнего Новгорода
274-01-98
Горячая линия по вопросам оказания обезболивающей терапии
Министерства здравоохранения Нижегородской области:
435-32-12
Внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности. Есть данные, что в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом в лечебном процессе вдвое увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21% до 48%). Достоверно уменьшилось число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снизилось число курящих (на 52%).
Достоверно сократилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью. Уменьшилась доля пациентов с ипохондрическими и депрессивными проявлениями, с высоким уровнем стресса. Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считающих действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению.
Организация Школ здоровья
в системе первичного звена здравоохранения
Анализ показателей здоровья населения Челябинской области выявил, что хронические неинфекционные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические) формируют основную причину сверхсмертности и преждевременной смертности населения. Именно эти заболевания связаны с образом жизни и факторами риска (курение, неправильное питание, низкая физическая активность, сахарный диабет, артериальная гипертония, стресс и др.), которые имеют чрезвычайно высокую распространенность среди жителей Челябинской области.
Исследование прав человека на укрепление здоровья и профилактику заболеваний, проведенное на репрезентативной выборке населения Челябинской области в 2001 - 2002 гг., показало, что улучшить состояние здоровья хотели бы 82,6 % респондентов. Определяя ответственных за собственное здоровье, 80 % указали самого себя, 13 % - медработников. При этом 85 % опрошенных считали, что органы управления здравоохранением должны больше внимания уделять профилактике заболеваний и укреплению здоровья.
В этих условиях возрастает роль медицинского работника в вопросах обучения пациентов здоровому образу жизни, профилактики заболеваний (первичной, вторичной, третичной). Большинство хронических заболеваний в настоящее время нельзя излечить, но можно реально контролировать и обеспечивать профилактику осложнений, что может существенно продлить жизнь больных и повысить ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным.
Решению указанных задач может способствовать создание в системе первичного звена здравоохранения Школ здоровья. Обучение в Школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых им для максимального управления их жизнью в условиях хронического заболевания, либо в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного). Это лечебно-образовательный процесс, являющийся полноправной областью здравоохранения, составной и непрерывной частью ведения пациентов. Терапевтическое обучение сориентировано на пациента, создано для помощи пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/состояния, эффективном лечении, ведении здорового образа жизни, обучении уходу за собой, сотрудничестве с медицинским персоналом. Все это, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни пациента.Школы здоровья должны усиливать терапевтический эффект традиционного профессионального лечения хронических заболеваний путем обучения больных и внести свой вклад:
В улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов;
В снижение личных расходов пациентов, связанных с болезнью;
В уменьшение материальных расходов медицинских учреждений и общества в целом на медицинское обслуживание пациентов.
Учебные программы для Школ здоровья должны основываться:
На активном обучении и укреплении способностей пациента в планировании и разработке собственного непрерывного обучения;
На основе представлений о здоровье, потребностей и проблем пациента;
На активном партнерстве медработника и пациента в управлении здоровьем;
На сотрудничестве пациентов друг с другом.
Основные темы обучения являются общими для многих хронических заболеваний и включают: причины заболевания; объяснение некоторых сторон патологического процесса и связанных с ним симптомов; классификацию остроты и тяжести заболевания, так как с этими вопросами тесно связана обоснованность лечения; лечение, перечень препаратов, показанных этому пациенту, основные концепции терапии, побочные эффекты лекарств; осложнения заболевания и симптомы ухудшения; что может случиться при прогрессировании болезни и недостаточном лечении; практические навыки наблюдения за состоянием (измерение АД, индекса массы тела, глюкометрия, пикфлоуметрия); рекомендации по здоровому образу жизни: диете, физической активности, отказу от вредных привычек, принципах уменьшения влияния стресса.
В реализации таких программ, наряду с медицинскими работниками, должны принимать участие средства массовой информации, руководители предприятий, администрация района или города.
Школа здоровья должна проводиться медицинскими работниками, владеющими навыками обучения пациентов. Подготовка по данным программам должна стать частью последовательного обучения работников здравоохранения и может быть включена в базовое медицинское образование врачей, медицинских сестер и других медработников.
Школа здоровья является особой формой работы с больными, и медицинские работники, проводящие Школы здоровья, должны уметь:
Адаптировать свое профессиональное поведение к пациентам и их заболеваниям;
Сочувствовать пациентам при общении;
Осознавать потребности пациентов;
Учитывать возможности пациентов, снижение познавательных функций, существующее у хронических больных;
Учитывать эмоциональное состояние больных;
Доходчиво рассказывать пациентам об их заболевании и методах лечения;
Помогать пациентам в управлении своим образом жизни;
Давать пациентам советы как управлять различными факторами, которые могут вмешиваться в лечебный процесс;
Оценивать процесс обучения в плане терапевтических результатов (клинический, психологический, социальный, экономический эффект);
Периодически оценивать и корригировать способы преподавания в Школе здоровья.
Профессионально подготовленные по программам терапевтического обучения медицинские работники становятся важным ресурсом, они должны поощряться к индивидуальной и групповой лечебно-образовательной работе в Школах здоровья.
Медицинский работник помогает больному осознать суть происходящего, показывает связь между его поведением и опасностью для здоровья, необходимость соблюдения рекомендаций по лечению и ведению здорового образа жизни для предупреждения осложнений. Знания - важный, но недостаточный стимул для того, чтобы изменить свое поведение. Для каждого человека повод и мотивация к изменениям индивидуальны, и врач должен попытаться помочь в поиске мотива. Пациент должен сам выбрать те факторы риска, на которые он должен повлиять. Отказаться от вредных привычек сразу - непосильная задача для многих. Врач обязан посоветовать больному, какими проблемами ему надо заняться в первую очередь. Задачи по изменению образа жизни должны быть реалистичны, точно сформулированы, определенны во времени и иметь возможность оценки их выполнения.
В процессе проведения Школы здоровья медицинский работник должен:
Узнавать и приспосабливаться к представлениям пациента о здоровье, хроническом заболевании и его лечении;
Адаптировать обучение к уровню подготовленности, прошлому опыту и пониманию пациента;
Учитывать готовность пациента к восприятию информации;
Практиковать активное слушание пациента;
Вовлекать его в процесс обучения;
Поощрять к установлению собственных целей и самооценке;
Определить способы пациента справляться со своим заболеванием и лечением;
Оценивать навыки и поведение больного на основании личного опыта пациента;
Разъяснять и инструктировать больного по поводу прописанного лечения;
Обучать справляться с трудностями, связанными с соблюдением пациентом режима питания;
Выявлять препятствия на пути к эффективному долгосрочному лечению и уходу;
Смоделировать и разрешить различные проблемные ситуации;
Председательствовать на групповом обсуждении вопросов управления лечением, групповой дискуссии;
Индивидуально проводить с пациентом поддерживающие его разговоры;
Оценивать степень усвоения пациентом объяснений и инструкций по поводу прописанного лечения.
Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса.
Среди психологических влияний на эффективность обучения существенную роль играет фактор, который можно назвать "готовностью к изменениям в поведении". В 1983 - 86 гг. И. Прочаска и К. Ди Клементе обосновали так называемую "спиральную модель" процесса изменения поведения. Ее основной концепцией является обоснование стадийности изменений поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни. В соответствии с этой моделью, процесс изменений состоит из нескольких стадий:
1. Безразличие.
Пациент не осознает, что его поведение является проблемным, приносит вред здоровью и избегает обсуждения этой проблемы, возможностей перемен.
2. Обдумывание изменений.
Пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего поведения. Он признает, что его образ жизни не является правильным, и это во многом определяет состояние его здоровья. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большой озабоченностью неправильным поведением.
3. Подготовка к изменениям.
Пациент начинает осознавать проблему, обдумывает конкретные планы действий, преодоление трудностей и препятствий. Стадия завершается принятием решения, что характеризуется твердым намерением пациента осуществить перемены в своем поведении.
4. Стадия действия.
Пациент модифицирует свое поведение, связанное с заболеванием: изменяет привычки, наблюдает за контрольными параметрами, участвует в лечебном процессе.
5. Поддержание адекватного заболеванию поведения.
Это финальная стадия процесса, на которой самоконтроль приобретает большую или меньшую стабильность. Процесс перемены подходит к концу, когда вырабатывается максимум уверенности в своих способностях противостоять срыву в лечении.
Следует учитывать, что в процессе изменения поведения типичным является рецидив, т.е. возврат к прежнему, "неправильному" поведению, который может случаться на любой из перечисленных стадий. Рецидив не означает окончания процесса. Большинство пациентов, переживающих такой эпизод, вновь включаются в процесс перемен, т.к. человек, хотя бы раз испытавший сомнения и обдумавший необходимость изменить образ жизни, все равно неизбежно возвращается к этому.
Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению больных, т.к. реальное поведение пациентов соответствует перечисленным стадиям, и пациент не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Большинство пациентов находятся на стадии размышления или безразличия, и обучение может облегчить процесс "продвижения" вверх по спирали.
Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Однако, если такого стимула нет, не нужно настаивать. Необходимо уважать взгляды больного. Если больной наотрез отказывается принять ответственность за свое здоровье, следует предоставить ему возможность оставаться на этой позиции. В конце концов, врач всего лишь помощник, а не нянька.
Организация Школы здоровья в лечебно-профилактическом учреждении
1. Издание приказа по лечебному учреждению, в котором оговорены условия организации Школы здоровья, порядок работы, программа обучения, продолжительность обучения, техническое оснащение, определены: ответственный за организацию деятельности Школы здоровья в учреждении, ответственные за обучение врачи-лекторы, средние медицинские работники.
2. Информация о проведении Школы здоровья должна быть представлена в виде объявления в регистратуре поликлиники, по возможности, освещена в средствах массовой информации.
3. Оборудование отдельного кабинета для занятий:
3.1. Специальное оборудование, необходимое для проведения занятий в Школе здоровья по конкретной патологии: тонометры, спирометры, пикфлоуметры, глюкометры, весы, сантиметровые ленты, гимнастические коврики, доска, мел, инвентарь для лечебной физкультуры, набор для оказания первой помощи оверхед, телевизор, видеомагнитофон.
3.2. Наглядные пособия для больных: муляжи, плакаты, буклеты, памятки, брошюры, видеоматериалы.
4. При проведении Школ здоровья используются унифицированные программы (или учебные модули программ), утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерством здравоохранения Челябинской области, учебно-медицинской комиссией и Ученым Советом медицинских академий высшего профессионального и дополнительного профессионального образования.
4.2 Программа Школы материнства утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" (Приложение 3).
5. Врач/фельдшер, проводящий занятия в Школе здоровья, должен иметь сертификат специалиста или удостоверение государственного образца о тематическом усовершенствовании. Для занятий можно привлекать специалистов по диетологии, лечебной физкультуре (врачи, средний медицинский персонал).
6. Организация занятий в Школе здоровья:
Продолжительность обучения пациентов обычно составляет 1 - 2 месяца;
Продолжительность занятий 1 - 1,5 часа;
Занятия можно проводить в стационарах круглосуточного и дневного пребывания, в поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте;
Время проведения занятия: вторая половина дня, для удобства работающих пациентов, соблюдения лечебно-охранительного режима для лиц, находящихся на стационарном лечении;
Структура занятий:
20 - 30 % - лекционный материал;
30 - 50 % - практические занятия;
20 - 30 % - ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия;
10 % - индивидуальное консультирование.
Прогресс здравоохранения Улучшение медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями - Внедрение высокотехнологичных методов лечения (новые средства диагностики, новые препараты, инвазивные методы) Увеличение продолжительности жизни Улучшение качества жизни Трудовая и социальная реабилитация
Прогресс здравоохранения Высокотехнологичные методы лечения -наиболее эффективны при сочетании с изменением образа жизни пациента -требуют от врача и пациента новых знаний и навыков -эффективность позволяет лучше мотивировать пациента к изменению образа жизни
Терапевтическое обучение Терапевтическое обучение – эффективный путь улучшения лечения пациентов с хроническими заболеваниями Терапевтическое обучение может осуществляться в виде совместной работы пациента, медицинской сестры, лечащего врача Основная доля терапевтического обучения – общение пациента и медицинской сестры
Терапевтическое обучение – организованная работа медицинского персонала, направленная на изменение поведения пациента с хроническим заболеванием Основной ресурс изменения в организации работы медицинских сестер – обучение специалистов – менеджеров сестринского дела
Требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации
Требования к менеджерам сестринского дела Понимание задач и сущности контроля терапевтического обучения пациентов и умение планировать и проводить контроль эффективности обучения Способность передавать свои знания и навыки сестринскому персоналу Умение организовывать командную работу по терапевтическому обучению
Структура курса обучения Теоретическое обучение: Сущность и принципы терапевтического обучения Самостоятельная работа: планирование терапевтического обучения Практика: проведение терапевтического обучения Потребности пациентов и организация работы с пациентами
Теоретические основы ТОП Обучение студентов 4-го курса – 5 лекций и 5 семинарских занятий Цели обучения - требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации
«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Первый семестр 5го курса Цели обучения - требования к менеджерам сестринского дела Понимание сути терапевтического обучения, его эффективности и ограничений Знание основных принципов организации и проведения терапевтического обучения Знание особенностей педагогики терапевтического обучения Умение планировать обучение пациентов Владение навыками поиска необходимой информации
«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Задача студента – составление плана ТОП по выбранной теме. Заболевания – сахарный диабет, ИБС, АГ, бронхиальная астма, пострезекционные синдромы… Выбор темы зависит от опыта предшествующей работы
«Медицинская сестра – организатор ТОП» - самостоятельная работа Структурированный план обучения Тема занятия Определение целевой группы и ее набор Потребности пациентов Задачи занятия План занятия – знания, умения, формирование мотивации Методы обучения Контроль эффективности
Потребности пациентов и организация работы с пациентами Первый семестр 5-го курса -Обучение на базе Нижегородской диабетической лиги Определение потребностей пациентов с хроническими заболеваниями на примере сахарного диабета Потребности пациентов в программе обучения
Результаты обучения Один выпуск студентов, полностью прошедших курс обучения Второй выпуск студентов проходит производственную практику Студенты участвуют в обучении детей с сахарным диабетом и их родителей на курсах ДиаННа и школе обучения пациентов с сахарным диабетом
