Лимфогранулематоз: причины, симптомы и лечение, стадии болезни. Лимфогранулематоз: причины, симптомы и лечение заболевания Как быстро развивается лимфогранулематоз

Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии .

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные , надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, ангине , спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической

Что происходит в организме, если поставлен диагноз лимфогранулематоз? В лимфоузлах находятся «оборонительные клетки», то есть лимфоциты. Если человек заболевает этой болезнью, количество лейкоцитов резко возрастает, и лимфоузлы в районе шеи и подмышек увеличиваются в объеме.

Медик (патолог) британского происхождения Томас Ходжкин впервые смог описать это заболевание. Теперь оно так и называется - лимфома Ходжкина. Что это за болезнь? Каковы прогнозы выживаемости, и как лечится такая лимфома?

Отличительный признак болезни Ходжкина — это присутствие так называемых клеток Рид-Штернберга. Наличие патологических клеток указывает на то, что это рак, но относится ли заболевание к раку с медицинской точки зрения?

Лимфома Ходжкина. Отличие от других лимфом

Лимфомы — это злокачественные ткани. Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, - разновидность лимфомы. Если при анализах на найдены патологические клетки, то диагностируют неходжкинскую лимфому.

Узлы постепенно увеличиваются и становятся заметны все больше и больше. Для своевременной диагностики нужно вовремя обратиться к онкологу.

Лимфогранулематоз, несомненно, очень тяжелое заболевание. Его повсюду называют раком Но, на самом деле, лимфогранулематоз — это рак или нет? Эпидемиологически и клинически такая лимфома отличается по некоторым пунктам от настоящего рака.

Какие же можно назвать отличия?

• Прогноз при лечении болезни Ходжкина благоприятен. Если находят патологию на 1 стадии, и нет иных сопутствующих заболеваний, то лимфома излечима.
• Локализованной опухоли, характерной для рака нет.
• Клетки рака«съедают» здоровые клетки. В случае лимфогранулематоза этого нет.
• Рак начинается с трансформации клеток соединительной ткани. При лимфоме нарушается развитие ткани иного характера (лимфоидной ткани).

Однако так же, как и рак, болезнь Ходжкина приводит при отсутствии лечения к смерти. Лимфома распространяется по организму и способна привести к поражению иных органов. На 3 и 4 стадии опухоль уже большая и поражены все лимфоузлы в организме: под мышками, в груди, паху. А лечение также заключается в облучении.

Лимфогранулематоз. Причины

Существует несколько теорий, объясняющих развитие лимфом вообще и в частности лимфомы Ходжкина. Все-таки точной картины причин и следствий в отношении развития лимфогранулематоза в медицинской науке еще не имеется. Хотя все онкологи ссылаются на генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Однако механизм «запуска" не известен.

Основным фактором, стимулирующим развитие заболевания, все же считается вирус Эпштейна-Барра, который, согласно статистике, имеется у большинства больных. Хотя вполне вероятно, что это аутоиммунные проблемы или мононуклеоз. Многие считают, что провоцирует болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) сильное и продолжительное воздействие на человека токсических веществ и плохой экологии.

На исследование этого вопроса нужно еще затратить много времени и средств, но пока исследователи больше уделяют внимания лечению.

Симптомы лимфогранулематоза

Опознать болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) без исследования нельзя. Но нужно быть внимательным и присматриваться к признакам болезни.

Симптомы следующие:

1. Без особых причин (нет ни инфекции, ни температуры) увеличиваются лимфоузлы. При пальпации не возникает боли.
2. Отдышка из-за распространения болезни в область средостения. Увеличенные лимфоузлы в грудной области сдавливают легкие.
3. Сильнейшее ночное потение.
4. Быстрая потеря веса. Человек «исчезает» на глазах.
5. Возможно появление болей в животе.
6. Часть больных (30-35%) жалуется на ужасный зуд кожи.
7. Слабость и температура.Обычно до 38 0 С.
8. Когда увеличивается в размерах селезенка со временем, то больной ощущает тяжесть в подреберье слева.

Пациентам обычно неважно как классифицируется их болезнь, однако их беспокоит процент выживаемости. Вопрос о том, лимфогранулематоз - это рак или нет, больше медицинского характера. Людям, не связанным с медициной, важно знать основные признаки лимфогранулематоза и понимать, что заболевание на самом деле серьезное и может привести к летальному исходу.

Насколько распространена лимфома Ходжкина?

Лимфома Ходжкина - что это за болезнь? Как она развивается и насколько распространена в мире? Согласно исследованиям люди белой расы намного больше подвержены лимфоме, чем негроидной.

Такая лимфома обнаруживается за год у 3 человек из 1 млн. Среди иных лимфом ходжкинская встречается в 15% случаев. Наиболее опасной формой считается лимфоидное истощение.

Ранее даже в США, где медицина более развита, более 1100 человек ежегодно умирало от болезни Ходжкина. Но после 1975 года статистика стала изменяться, врачи научились бороться с лимфомой и ее последствиями.

Группа риска

В группу риска входит население более 50 лет и молодые люди 16-20 лет. Подростки до 18 лет - эта группа составляет 5% от общего числа больных. А это в 150 человек в год. Эти данные предоставлены статистикой немецких исследователей. Есть мнение, что в группу риска входят еще и такие категории населения:

• женщины, забеременевшие после 30 лет;
• люди, подвергшиеся длительному ультрафиолетовому излучению;
• люди пожилого возраста;
• имеющие проблему иммунодефицита.

Однако после интенсивной терапии люди выздоравливают полностью, или на длительное время сохраняется ремиссия, если лимфома обнаружена на поздней стадии. Наиболее внмательным надо быть тому, кто в группе риска и может получить диагноз "лимфогранулематоз"; симптомы, анализ крови и рентген — все это нужно постоянно проверять, быть начеку и следить за своим состоянием.

Осложнения

Какие осложнения могут подстерегать пациента? Известно, что лимфома распространяется на и нарушает работу многих органов. Нарушается работа печени, значительно увеличивается селезенка, тимус.

Повреждается головной мозг. Но какие заболевания еще могут сопутствовать лимфоме?

• нефротический синдром;
• неврологические осложнения;
• медиастинальная желтуха;
• лимфатические оттеки;
• кишечная окклюзия;
• инфекции;
• поражения грибками на фоне ослабленного иммунитета.

Особенно опасна эта болезнь для беременных женщин. Что касается мужчин, после пройденного курса лечения от болезни, им не рекомендуется иметь детей в течение 1 года.

Диагностика

Как правильно поставить диагноз? Лимфогранулематоз не определяется лишь по внешним признакам. Врачам важно опознать стадию заболевания и вид лимфомы. Чтобы точно диагностировать форму, нужно провести очень много анализов.

Конечно, опытный врач не ошибется, ему сообщат о том, что у пациента лимфогранулематоз, симптомы. Анализ крови все же тоже важен. Кроме анализа крови проводятся следующие процедуры:

• Биопсия.
• На 4 стадии рекомендуют проводить трепанобиопсию.
• Обязательно прощупывают лимфоузлы на шее и рядом с ключицами. Если есть лимфома, они будут увеличены. Однако боли человек обычно не испытывает.
• Рентген позволяет увидеть увеличение лимфоузлов в области средостения. Это тоже особый признак лимфомы.

Увеличенные лимфоузлы сдавливают вены и артерии, из-за этого у многих больных отчетливо видны оттеки. Обязательно исследуется обмен веществ. Кашель, вместе с отдышкой и сильно воспаленные узлы под мышками — все это косвенно указывает на лимфогранулематоз.

Диагностика все же должна базироваться на данных биопсии и анализов крови больного. Биохимический анализ крови показывает обычно повышенный уровень билирубина, ферментов печени, глобулинов. У больного будет выявлена анемия и тромбоцитопения на поздних стадиях.

Прогнозы

Все же лимфома Ходжкина — это рак, который относительно легко лечится. Более 95% больных, прошедших необходимый курс облучения, выздоравливают. И это настраивает больных на позитивный лад. Ведь отчаиваться нечего, если обнаружена именно эта лимфома.

Худший прогноз имеет такой диагноз, как лимфоидное истощение. При таком диагнозе обнаруживается очень много атипичных клеток и много фиброзной ткани. Выявить лимфоидное истощение возможно лишь при помощи биопсии, так как гистологическое исследование здесь бесполезно. Но такая форма встречается всего у 5% больных лимфогранулематозом.

Благоприятен тот лимфогранулематоз, прогноз выживаемости при котором самый высокий. Такой прогноз дается, когда лимфогранулематоз выявлен в самой легкой форме — с преобладанием лимфоцитов. В таком случае заболевание развивается без склерозирования, некроза и быстро поддается лечению.

Формы болезни Ходжкина

Для уточнения формы заболевания важно сделать детальный анализ состава крови. Форм лимфогранулематоза несколько. Многоядерные патологические клетки являются субстратом опухоли, и если они обнаружены, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) почти на 100% подтверждается.

Итак, формы различают такие:

1) Классическая форма. К ней относятся следующие подтипы:

• узелковая форма;
• смешанно-клеточная;
• с малым количеством лимфоцитов (лимфоидное истощение).

2) Форма лимфогранулематоза, значительно обогащенная лимфоцитами.

В зависимости от того, какая форма лимфогранулематоза, врач будет планировать лечение и составлять прогнозы. Наиболее опасной считается форма с малым количеством лимфоцитов.

Стадии заболевания

Что касается стадий лимфогранулематоза, то различают 4 стадии, как при раке. Снова возникает вопрос: "Лимфогранулематоз — это рак или нет?". В принципе, это практически рак лимфоидной ткани, и многие врачи просто игнорируют различия.

Каким бывает лимфогранулематоз? Стадии выделяют такие:

1. Локальная стадия, когда увеличена лишь одна группа узлов (или две группы).
2. Регионарная - вовлечены несколько лимфатических узелков до диафрагмы.
3. Генерализованная — узлы поражены по обеим сторонам диафрагмы.
4. Диссеминированная. Последняя и самая тяжелая стадия, когда в патологический процесс вовлечены другие органы и системы: селезенка, печень.

Стадия лимфомы определяется после проведенного ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Патологические клетки Рид-Штернберга быстро распространяются с кровью на другие группы лимфоузлов. Очень важно именно на 1 или 2 стадии распознать лимфому и немедленно провести химиотерапию, а затем и радиотерапию. Это замедляет рост и распространение аномальных клеток.

Лечение современными методиками

Как лечится лимфогранулематоз? Лечение становится все более эффективным. По сравнению с последними десятилетиями XX века, прогресс в излечении этой болезни налицо: 90% случаев и более проживают рубеж 5-ти лет и, находясь на стационарном лечении, полностью вылечиваются. Сегодня в мировой практике применяются такие методы лечения:

• терапия антителами;
• биологическая терапия;
• спленэктомия;
• трансплантация ;
• радиоитерапия;
• хирургия;
• лечение стероидами.

Среди цитостатиков медики могут назначать: "Эмбихин", "Циклофосфан", "Натулан", "Преднизолон". Эти препараты применяются на протяжении длительного периода.

А радиотерапия почти всегда улучшает состояние больного. Практически все пациенты проходят через эту процедуру.

Однако не все эти методы используются для лечения. Личный лечащий врач должен разработать его план. Некоторые ограничиваются только химиотерапией и препаратами. Другие предпочитают лечение стероидами. Все зависит от возраста больного и его текущего состояния.

Терапия народными средствами

Кроме медицинских препаратов, можно принимать природные лекарства. Некоторые растения действительно обладают прекрасным лечебным эффектом, например, алоэ. Вот один из рецептов, который содержит сок алоэ: 500 гр. сока этого растения, 700 гр. меда и всего 20 гр. мумие. Отстаивать трое суток.

Также поддерживающей терапией служит напиток из такого растения, как красный корень, или барвинок.

Но нужно понимать, что основным лечением прием трав быть не может при таком тяжелом заболевании, как лимфогранулематоз. Лечение народными средствами вторично; первично все же облучение и препараты.

Как уберечься от лимфомы Ходжкина?

Поскольку точных причин этой болезни еще не найдено, трудно судить о профилактике. Все же молодым людям важно больше заботиться о своем здоровье, меньше подвергать организм воздействию токсических веществ, таких как алкоголь и табак. А также вредным может оказаться частое посещение соляриев.

Быстрый переход по странице

Лимфогранулематоз, хотя и является злокачественным заболеванием, не означает смертельный приговор и мучительную агонию.

Называемая лимфомой Ходжкина (Томас Ходжкин впервые описал ее симптомы), онкопатология лимфатической системы успешно излечивается в большинстве случаев. А новейшие протоколы лечения, планируемые в индивидуальном порядке, минимизируют негативные последствия.

Лимфогранулематоз — что это такое?

Заболевание лимфогранулематоз - это злокачественное поражение лимфатической системы, первичным симптомом которого является значительное увеличение регионарных лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых).

При отсутствии лечения раковые клетки распространяются на грудную или брюшную полость с поражением различных органов. Болезнь Ходжкина подтверждается обнаружением в микроскопическом исследовании тканей лимфоузлов специфических клеток Рид-Березовского-Штернберга.

Важно! Следует отличать лимфому Ходжкина от пахового лимфогранулематоза. Последний является венерическим заболеванием, вызванного хламидией. Симптомы пахового лимфогранулематоза обусловлены гнойным воспалением лимфоузлов урогенитальной зоны.

Риск заболеваемости лимфогранулематозом повышен у людей, страдающих:

• Инфекционным мононуклеозом (наличие в организме объясняет спародические внутрисемейные случаи лимфогранулематоза у некровных родственников);
• Врожденным или приобретенным иммунодефицитом;
• Аутоиммунной патологией (ревматоидным артритом, красной волчанкой и т. д.).

Лимфогранулематоз у детей чаще всего диагностируется в подростковом возрасте, однако максимальные пики заболеваемости приходятся на более поздний возраст: около 20 и после 45 лет.

Симптомы лимфогранулематоза, первые признаки

Первым признаком начала лимфогранулематоза является увеличение лимфоузлов (на рентгене грудной клетки пораженные лимфоузлы занимают 0,3 от ее ширины) с характерным сценарием:

• Локализация - шейные и подключичные (70-75% случаев), подмышечные и лимфатические образования в средостении (15-20%), паховые и брюшной полости (10%);
• Размеры - от грецкого ореха до куриного яйца;
• Безболезненные и эластичные.

Лимфогранулематоз средостения приводит к сдавлению органов дыхания (бронхи, легкие), что провоцирует кашель и затрудненное дыхание, особенно в положении лежа. Пораженные болезнью Ходжкина лимфоузлы брюшной полости нередко вызывает компрессию спинномозговых нервов и неврологическую симптоматику (радикулопатические боли в пояснице), симптомы со стороны ЖКТ.

Важно! Пораженные лимфогранулематозом лимфоузлы не уменьшаются в размерах от приема антибиотиков. Однако нередко фиксируется спонтанное их уменьшение и повторное увеличение.

Общая картина болезни дополняется:

• постоянной слабостью без видимой причины, отсутствием аппетита;
• кожным зудом;
• асцитом;
• болезненностью в костях.

К симптомам лимфогранулематоза, часто указывающим на распространенную онкологию и неблагоприятный прогноз, относятся:

• Периодическое повышение температуры выше 38ºС;
• Проливной пот во время сна;
• Потеря свыше 10% веса за полгода (при нормальном режиме питания, без соблюдения диеты).

В зависимости от локализации пораженных лимфоузлов и распространенности онкопроцесса возможно поражение (на ранних стадиях достаточно редко) печени, селезенки (спленомегалия), легких, спинномозговых нервов грудного и поясничного отделов, реже - почек и костного мозга.

При этом за счет нарушенной функциональности иммунных клеток у больных лимфогранулематозом часто диагностируется опоясывающий лишай (герпетическая инфекция кожи), рецидивирующий кандидоз, неинфекционный менингит, протозойная пневмония и токсоплазмоз.

При значительной лейкопении и нарастающем иммунодефиците часто диагностируются обычные бактериальные инфекции.

Гистологические типы и стадии лимфогранулематоза

На фоне формирования гигантских специфических клеток Березовского-Штернберга формируется большое количество Т-лимфоцитов малого размера. Другое звено иммунной системы - В-лимфоциты - может быть изменено как в сторону количественного увеличения, так и уменьшения.

Гистологический тип лимфомы Ходжкина определяет степень онкогенности и позволяет предположить стадию болезни:

1. Лимфогистиоцитарный тип - обнаруживаются мелкие, созревшие Т-лимфоциты и специфические клетки. Часто диагностируется в молодом возрасте, имеет низкую онкогенность и наиболее благоприятный исход.
2. Нодулярный склероз - почти половина всех случаев болезни Ходжкина, обнаруживается у молодых женщин. Характерная микроскопическая особенность - наличие специфических клеток и больших в размере с измененным ядром лакунарных клеток. Лимфоидная ткань испесчрена фиброзными тяжами. Прогноз хороший.
3. Смешанноклеточный тип - в лимфогранулематозной ткани присутствуют клетки РБШ, лимфоциты, эозинофилы, фибробласты и плазменные клетки. Такой тип соответствует I-III клинической стадии, чаще фиксируется у детей и пожилых пациентов. Высокий риск генерализации онкопроцесса.
4. Лимфоидное истощение - самый редкий гистологический вариант, соответствует клинике IV стадии. В биоптате лимфоузла обнаруживается послойное расположение специфических клеток и фиброзных включений.

Гистологические характеристики онкологического поражения выявляются при взятии биопсии увеличенных лимфоузлов.

По степени распространенности онкопроцесса лифогранулематоз разделяется на 4 стадии:

• 1 стадия - поражение лимфоузлов одной области;
• 2 стадия - онкология затронула две и более группы лимфоузлов либо в грудной, либо в брюшной полости с вовлечением близлежащего органа (II E);
• 3 стадия - онкоперерождение лимфоузлов и в грудной (III 1), и в брюшной (III 2) полости с возможным вовлечением селезенки (IIIS);
• 4 стадия - диффузное поражение печени, кишечника, костного мозга и других органов.

Аббревиатура «A» указывает на бессимптомное течение лимфогранулематоза, знак «В» - на присутствие неблагоприятных признаков (потеря веса, повышенная потливость, гипертермия).

Лимфогранулематоз у детей, особенности

Лимфома Ходжкина у детей до 3 лет диагностируется в исключительных случаях. В возрасте 4-6 лет болезнь обнаруживается чаще у мальчиков, однако в подростковом возрасте половая принадлежность утрачивает значимость.

Типичные для детского возраста симптомы лимфогранулематоза: увеличенные шейные лимфоузлы при отсутствии воспалительного процесса в горле.

Нередко у больного ребенка отмечается возникающая на 1-2 недели субфебрильная температура (до 37.5ºС) и слабость, однако общее состояние малыша вполне удовлетворительное.

Заболевание может развиваться стремительно (IV стадия наступает уже через несколько месяцев) или медленно прогрессировать на протяжении нескольких лет.

Лечение лимфогранулематоза — препараты и методики

Лечебная тактика при лимфогранулематозе основывается на выраженности симптомов болезни, ее стадии и показателях анализа крови (анемия, лимфоцитопения, тромобоцитопения).

Показанием к радио- или химиотерапии является обнаружение специфических клеток в биоптате лимфоузлов и наличие в крови антигенов CD15 (исключение - лимфогистиоцитарный тип) и CD30.

Полный комплекс лечения лимфомы Ходжкина включает:

1) Лучевая терапия - низкодозированное облучение пораженных лимфоузлов на I-III стадии болезни. Расширение зоны ионизирующего воздействия нецелесообразно вследствие отсутствия усиления эффекта.

Расчет оптимальной дозы облучающей мощности также обуславливает минимальный риск развития нежелательных последствий (лейкемии, токсического поражения органов и т. д.).

2) Химиотерапия - длительное (минимум полгода) введение малых доз цитостатиков. Завышение дозы целесообразно при отсутствии лечебного результата.

Цитостатическое лечение сочетается с низкодозированной радиотерапией и введением кортикостероидов (Преднизолона), на I и IIA стадиях может не назначаться. На IV стадии химиотерапия является приоритетным методом лечения.

3) Симптоматическое лечение - вливания эритроцитарной, тромбоцитарной массы, лечение возникших на фоне прогрессирующего иммунодефицита болезней.

4) Трансплантация костного мозга - современный метод лечения онкологии с помощью вживления стволовых клеток значительно увеличивает шансы на выздоровление даже на поздних стадиях лимфогранулематоза. Единственный недостаток метода - слишком высокая стоимость.

5) Биолечение - инновационная технология, использующая специальные моноклональные антитела, разрушает онкоклетки, подобно химиопрепаратам, однако не наносит ущерба здоровым тканям организма.

Прогноз

Обычно правильно составленный курс лучевой терапии, дополненный при необходимости цитостатическим лечением, дает стойкую ремиссию. Благоприятный прогноз при лимфогранулематозе подтверждается в 95% случаев на I-II стадии, в 70% - на III- IV стадии.

Более серьезное лечение требуется больным, у которых возникают следующие отклонения в анализе крови:

• лейкоцитоз более 15х10⁹/л;
• лифоцитопения менее 600;
• критическое снижение гемоглобина и уровня альбумина.

В редких случаях (чаще всего у пожилых пациентов) заболевание прогрессирует, несмотря на проводимое лечение, или возникает рецидив лимфомы в последующий 1 год.

Такие ситуации указывают на чрезвычайно агрессивное течение онкопатологии и минимизируют шансы на выздоровление.

С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрастелет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита.

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении.

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями. Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита. Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия, повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов, диагностической торакоскопии, лапароскопии, лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия. При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии, сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе, токсоплазмозе, актиномикозе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, ангине, гриппе, краснухе, сепсисе, СПИДе). Кроме этого, исключаются саркоидоз, неходжкинские лимфомы, метастазы рака.

Лечение лимфогранулематоза

Современные подходы к лечению лимфогранулематоза основываются на возможности полного излечения данного заболевания. При этом лечение должно быть поэтапным, комплексным и учитывающим стадию болезни. При болезни Ходжкина используются схемы лучевой терапии, цикловой полихимиотерапии, комбинации лучевой терапии и химиотерапии.

В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется при I-IIА стадии (поражениях единичных лимфоузлов или одного органа). В этих случаях облучению может предшествовать удаление лимфоузлов и спленэктомия. При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога. Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической флюорографии.

Лимфогранулематоз - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни крови

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Лимфогранулематоз, симптомы, лечение, причины, признаки

Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Диагноз каждого варианта устанавливается только на основании обнаружения клеток Штернберга. Пораженные узлы увеличены в размерах, консистенция их с течением времени становится плотной.

Причины лимфогранулематоза

В зависимости от клеточного состава гранулемы различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:

1. лимфогистиоцитарный;
2. нодулярный склероз;
3. смешанно-клеточный
4. лимфоидное истощение.

В течение болезни возможны трансформации варианта 1 через промежуточный вариант 3 в вариант 4. Установление этиологии лимфогранулематоза лежит в плоскости решения общих вопросов этиологии бластомных процессов системы кроветворения.

Лимфогранулематоз - редкое онкологическое заболевание, заболеваемость лимфогранулематозом в Великобритании составляет 3 случая нанаселения. В западных странах в течении заболевания отмечают два пика, больший приходится на возрастлет, меньший - на пожилой. В развивающихся странах чаще регистрируют случаи заболевания у детей. Более предрасположены к лимфогранулематозу представители обеспеченных слоев населения, европеоиды, а также переболевшие инфекционным мононуклеозом. Причина заболевания не установлена и может оказаться разной при различных гистологических его вариантах. Доказана:;язь между лимфогранулематозом и носительством вируса Эпстайна-Барр, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания и лимфоидном истощении у больных старшего возраста, выявляемом в 30% случаев.

Характерный диагностический признак - клетки Рид-Штернберга, содержащие два ядра или более и окруженные клеточной популяцией, включающей малые лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки на фоне фиброзных изменений. Инфильтрирующие лимфоциты принадлежат к Т-лимфоцитам, они обусловливают энергический иммунный ответ лимфатического узла и, возможно, способствуют выживанию опухолевых клеток. Клетки Рид-Штернберга - злокачественные клетки, характерные для лимфогранулематоза, по данным исследований последних лет, в 97% случаев они принадлежат к В-лимфоцитам.

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания - самостоятельное заболевание, представляющее собой В-клеточную лимфому. Последняя характеризуется гак называемыми L&Н-клетками Ходжкина (лимфоциты и гистиоциты), по внешнему виду напоминающими воздушную кукурузу (попкорн-клетки) и экспрессирующими антиген CD20. Приблизительно в 10% случаев нодулярный вариант лимфоидного преобладания развивается в диффузную В-крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Этот вариант лимфогранулематоза характеризуется благоприятным прогнозом, хотя может иметь хроническое рецидивирующее течение, длящееся многие годы подобно неходжкинским лимфомам низкой степени злокачественности.

Симптомы и признаки лимфогранулематоза

Возможна генерализованная лимфаденопатия.

В более поздней стадии - симптомы поражения печени, легких, костного мозга.

Общие симптомы («В»-симптомы):

• лихорадка;
• ночные поты;
• похудание. Другие системные симптомы:
• боль в лимфатических узлах при употреблении алкоголя.

Характеризуется чрезвычайным разнообразием симптомов. Болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов шеи (вначале справа), затем процесс переходит и на другую сторону и узлы других областей. Величина лимфоузлов может колебаться от горошины, фасоли до мужского кулака. Узлы спаиваются между собой в конгломераты, но не спаиваются с кожей, не вскрываются и не нагнаиваются.

Лихорадка всегда сопровождает лимфогранулематоз и на ранних стадиях может быть единственным его признаком. Температурная реакция разнообразная, но в большинстве случаев ей свойственен волнообразный характер. Кожный зуд быть локализованным над областью увеличенных лимфоузлов или генерализированным, мучительным.

Лабораторные исследования: может быть гипохромная анемия и нейтрофильный лейкоцитоз; количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) уменьшено; может наблюдаться эозинофилия и тромбоцитопения; СОЭ повышается умеренно, но в конечной стадии достигаетмм/ч.

Стадии лимфогранулематоза

Для лимфогранулематоза характерно распространение опухолевых клеток из пораженного лимфатического узла на соседние узлы. Поэтому при лечении больных руководствуются классификацией Энн Арбор. Стадию «заболевания в настоящее время определяют по результатам КТ шеи. грудной клетки, живота и таза, а не лапаротомии. Поражение костного мозга к моменту постановки диагноза обнаруживают редко, но оно более вероятно при локализации поражения ниже уровня диафрагмы, поэтому в таких случаях для уточнения стадии опухолевого процесса выполняют также терпанобиопсию костного мозга. Выявление других прогностических факторов привело к тому, что при выборе тактики лечения редко ориентируются только на анатомическую стадию заболевания.

• I - поражение одного или одной группы узлов;
• II - поражение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;
• III - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;
• IV - вовлечение экстранодальных зон (за исключением роста опухоли «по протяжению»).

Каждая стадия требует уточнения путем добавления одного из следующих буквенных индексов: А - общие симптомы отсутствуют; В - есть общие симптомы; Е - есть симптомы поражения различных органов.

Исследования последних лет позволили выделить признаки заболевания, имеющие прогностическое значение. Для ранней стадии заболевания (I и IIА стадии) сформулированы прогностические группы на основе гистологического варианта заболевания, возраста и пола больного, его симптомов, количества пораженных анатомических областей и поражения медиастинальных лимфатических узлов.

Для развернутой стадии заболевания (IIB-IV стадии) выделено семь прогностических факторов на основании анализа 5000 случаев заболевания.

При отсутствии этих факторов 5%-ная безрецидивная выживаемость составляет 84%. Присутствие каждого из приведенных факторов снижает ожидаемую выживаемость приблизительно на 7%. При наличии трех и более факторов прогноз считают неблагоприятным.

Клинические формы лимфогранулематоза

Различают скоротечные формы продолжительностью несколько месяцев, формы, длящиеся 2-3 года, и продолжающиеся 5-6 лет и более.

По степени распространенности процесса в соответствии с классификацией ВОЗ различают:

1. локальную форму с поражением одной группы лимфатических узлов;
2. регионарную форму с поражением не более двух групп лимфатических узлов в одной области (выше или ниже Диафрагмы);
3. генерализованную форму с поражением множества лимфатических узлов над и под диафрагмой;
4. диссеминированную форму с поражением не только лимфатических узлов, но и внутренних органов, а также костей, центральной нервной системы, серозных и мозговых оболочек.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-4 года, некоторые пациенты живут 6-8 лет и более. Возможны длительные и стойкие ремиссии.

Диагноз лимфогранулематоза

В диагностике медиастинальных, легочных, костных, абдоминальных форм при наличии типичных общеклинических симптомов большое, нередко решающее значение приобретают рентгенологические методы исследования - рентгенография, лимфоаденоангиография.

В основе диагностики лимфогранулематоза лежит биопсия пораженных лимфатических узлов и других тканей с окраской препаратов традиционными и иммуно-гистохимическими методами. Препараты должен исследовать опытный гематолог. Аспирационную биопсию тонкой иглой также можно применять, но одной ее недостаточно для установления диагноза.

Диагноз основывается на триаде: увеличение лимфоузлов, лихорадка и кожный зуд. Он считается достоверным при гистологическом подтверждении - обнаружение в биоптате лимфатического узла специфической гранулемы, содержащей гигантские, (диаметроммкм) клетки Штернберга.

Лечение лимфогранулематоза

Заключается в широкопольном или тотальном облучении рентгеновскими лучами лимфатических узлов и полихимиотерапии комбинацией цитостатиков.

В некоторых случаях при наличии монолокального (или моноорганного) лимфогранулематоза показана радикальная операция - удаление отдельных пакетов лимфатических узлов, резекция желудка, кишечника и т. д., дающее длительную -до 10-15 лет и больше - клиническую ремиссию.

Из активных терапевтических средств, применяемых при лимфогранулематозе, наибольшее распространение получила рентгенотерапия. Проводят местную глубокую терапию пораженных лимфатических узлов. Наилучшие результаты дает телегамматерапия («кобальтовая пушка»), применяемая местно в разовых дозах по 200 рад (на курс лечения 4000-8000 рад). Облучают с профилактической целью не только очаг, но и соседние участки, а в ряде случаев - и селезенку.

Выраженная лейкопения или тромбоцитопения являются противопоказанием к дальнейшей рентгенотерапии.

При генерализованном лимфогранулематозе показано лечение химиотерапевтическими средствами.

Одним из наиболее эффективных цитостатических препаратов, зарекомендовавших себя в лечении генерализованных форм лимфогранулематоза, являются алкалоиды барвинка розового-винбластин (венгерский) и винкристин (американский). Препараты вводят только внутривенно, в 5% растворе глюкозы или на дистиллированной воде. Винбластин применяют в дозе 5-10 мг вначале, при хорошей переносимости, через день, затем после 3-5 вливаний,- в тех же дозах один раз в 5-10 дней. Винкристин ввиду более выраженных токсических свойств вводят в половинных дозах - по 2,5-5 мг.

С развитием глубокой лейкопении (2000 и ниже) лечение временно прерывают.

С целью обеспечить максимальную концентрацию химиопрепарата в очаге поражения при минимальном общетоксическом действии предложен эндолимфатический метод введения цитостатиков в повышенной дозе - по 150-200 мг дипина или дегранола с предварительной и последующей инфузией в лимфатические сосуды 5-6 мл 1% раствора новокаина (для предотвращения болезненных ощущений в месте введения препарата).

В последние годы предпринимаются попытки «радикальной» химиотерапии лимфогранулематоза путем полихимиотерапии - одновременного применения нескольких химиопрепаратов.

Наиболее приняты следующие комбинации цитостатиков:

1. винбластин+брунеомицин;
2. винкристин + циклофосфан + метотрексат 2+ преднизолон;
3. вин-бластин + циклофосфан + брунеомицин + преднизолон.

Перспективным методом, направленным на полную «эрадиацию» (искоренение) болезни, является,предложение применять цитостатики в максимальных (многократно превышающих нормальные) дозах, вызывающих аплазию кроветворения с последующей аутотрансфузией заблаговременно (до начала лечения) заготовленного аутологичного (собственного) костного мозга, хранимого в течение курса лечения в холодильнике при температуре -70°.

С целью предотвращения лекарственной цитопении (лейко-тромбоцитопении) или ее быстрейшей ликвидации лечение цитостатиками проводят под защитой гемотерапевтических (трансфузии эритроцитной, лейкоцитной, тромбоцитной массы) и гормональных (преднизолон) средств.

Лечение больных лимфогранулематозом следует проводить в специализированных онкогематологических клиниках. Все больные лимфогранулематозоу, как и другими системными заболеваниями крови, подлежат диспансерному наблюдению в онко-гематологических диспансерах.

Поскольку лимфогранулематоз поражает преимущественно лиц молодого возраста, проблема побочных эффектов терапии, учитывая существенное увеличение продолжительности жизни больных, становится весьма актуальной. Анализ поздних побочных эффектов лечения лимфогранулеза показал, что за 30-летний период наблюдения за больными лимфогранулематозом от опухолей, развившихся de novo, умерли в 2 раза больше больных, чем от рецидивов самого заболевания. Анализ отдаленных осложнений лучевой терапии, особенно после облучения средостения (рак легкого и молочной железы, фиброз легкого, ишемическая болезнь сердца), послужил основанием для изменения подхода к высокодозной лучевой терапии. Облучение мантийной зоны у женщин в возрасте до 20 лет приводит к развитию рака молочной железы к 50 годам у каждой третьей больной, поэтому такую лучевую терапию уже не применяют. Химиотерапия алкилирующими препаратами способствует развитию вторичной миелодисплазии, острого миелобластного лейкоза и неходжкинских лимфом, а также бесплодия, что заставляет учитывать это обстоятельство при планировании лечения. Цель врача при назначении лечения - добиться излечения возможно большего количества больных и уменьшить при этом частоту неблагоприятных отдаленных последствий, особенно при лечении больных на ранней стадии лимфогранулематоза.

Ранняя стадия (IA и НА)

У большинства больных с ранней стадией лимфогранулематоза к моменту постановки диагноза бывают поражены наддиафрагмальные лимфатические узлы. Печение этих больных следует проводить с учетом прогностических факторов, предсказывающих вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов, если нет явных признаков вовлечения их в опухолевый процесс при обычном определении стадии заболевания.

У больных с благоприятной формой заболевания, в частности нодулярным склерозом или нодулярным вариантом лимфоидного преобладания, протекающей с поражением верхнешейных лимфатических узлов и низкой СОЭ, вероятность поражения поддиафрагмальных лимфатических узлов очень низкая. Их можно лечить лишь облучением пораженной группы лимфатических узлов. Однако большинству больных с благоприятным прогнозом и ранней стадией лимфогранулематоза вне клинических испытаний следует назначить также химиотерапию по схеме ABVD с последующим облучением пораженной группы лимфатических узлов. Частота рецидивов после такого лечения оказалась такой же, как после облучения мантийной зоны или тотального облучения всех лимфатических узлов. Даже менее продолжительная 4-недельная химиотерапия по схеме VAPEC-B с облучением пораженной группы лимфатических узлов да весьма хорошие результаты.

В последнее время для выявления активного опухолевого процесса в резидуальных увеличенных лимфатических узлах с успехом стали применять ПЭТ с тордексо-глюкозой, меченой 18 F. Этот метод исследования, применяемый после завершения стандартной терапии, имеет высокую прогностическую ценность положительного (87,5%) и отрицательного (94.4%) результатов в отношении рецидивов у больных с ранней стадией лимфогранулематоза. Предстоит выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления больных, которым после химиотерапии можно не выполнять локального облучения, не повышая риск рецидива. Ответ на этот вопрос даст проводимое сейчас в Соединенном Королевстве исследование NCRI. Больные, участвующие в этом исследовании, получают три курса химиотерапии по схеме ABVO, после чего им выполняют ПЭТ. Если по результатам ПЭТ выявляют активный процесс, проводят еще один курс ABVD с последующим облучением пораженных лимфатических узлов. Больных с отрицательным результатом исследования произвольно включают в одну из двух групп, одна из которых получает локальную лучевую терапию, а другая нет.

Больных с ранней стадией заболевания, но неблагоприятным прогнозом лечат как при развернутой стадии лимфогранулематоза по общепринятой схеме.

Развернутая стадия заболевания

Химиотерапию по схеме ABVD и по другим схемам, включающим доксорубицин, после завершения исследования CALGB стали широко применять в качестве стандартной терапии. В этом исследовании сравнивали эффективность трех схем: МОРР (мустин, винкристин, прокарбазин. преднизалон), чередование МОРР и ABVD и только ABVD.

Недавно были разработаны короткая полихимиотерапия Стэнфорд V (мустин, доксорубицин, винбластин, преднизолон, винкристин, блеомицин, этопозид) и высокодозная полихимиотерапия ВЕАСОРР. Эти схемы лечения комбинируют с локальной лучевой терапией пораженных лимфатических узлов. По предварительным результатам, такое лечение эффективно у большинства больных и обеспечивает высокую безрецидивную выживаемость. Так, при лечении по стэнфордской схеме 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость у больных в развернутой стадии лимфогранулематоза составила 96% и 87% соответственно. Весьма впечатляющие результаты получены при лечении по схеме ВЕАСОРР, они оказались лучше, чем при чередовании схемы СОРР и ABV. Попытки еще больше увеличить дозу препаратов в схеме эскалированная ВЕАСОРР позволили усилить противоопухолевый эффект терапии, но при этом значительно участились обусловленные лечением случаи развития миелодиспластического синдрома и острого миелолейкоза. Смешанная терапия из четырех курсов ВЕАСОРР по обычной схеме и четырех курсов по схеме с повышенной дозой препаратов позволила получить очень высокие показатели выживаемости и уменьшить частоту развития миелодиспластического синдрома. По данным недавно проведенного в Соединенном Королевстве исследования, терапия с чередованием схем ChlVPP и PABLOE или по гибридной схеме ChlVPP/EVA не имела каких-либо преимуществ перед лечением по схеме ABVD. Пока не будет окончательно доказано преимущество терапии ВЕАСОРР, схема ABVD будет оставаться наиболее широко применяемой при лечении больных лимфогранулематозом.

Дальнейшее лечение

При возникновении рецидива после лучевой терапии у больных с ранней стадией лимфогранулематоза довольно эффективна последующая химиотерапия (80-90% больных удается значительно продлить жизнь без рецидивов заболевания). При возникновении рецидивов после химиотерапии первой линии можно с успехом назначить химиотерапию второй линии, особенно если предшествовавшая ей ремиссия длилась более 12 мес. Тем не менее, значительно увеличить продолжительность жизни при назначении химиопрепаратов в обычных дозах удается лишь у 20-25% больных.

Высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток может значительно повысить выживаемость без прогрессирования (DFS), ее:читают в настоящее время стандартным методом лечения больных с рецидивным лимфогранулематозом. Она позволяет значительно продлить безрецидивную выживаемость 40-50% больных.

Перспективы

Отказ от применения лучевой терапии на ранней стадии заболевания.

Применение антител к антигену CD30 клеток Рид-Штернберга; в фазе II клинических испытаний показан некоторый эффект при лечении этими антителами.

Применение анти-С020 антител, в том числе меченых для лечения нодулярного варианта с лимфоидным преобладанием.

• Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Лимфогранулематоз

Злокачественное изменение лимфоидной ткани с гранулемами и клетками Березовского-Штернберга (морфологически обособленная группа клеток, ни на что не похожая) называется “лимфогранулематоз” (рак лимфатической системы). Основной признак заболевания ─ значительное увеличение лимфатических узлов. Другое название ─ болезнь Ходжкина.

Что такое лимфогранулематоз?

Томас Ходжкин ─ британский врач, который впервые предположил, что увеличенные лимфоузлы это не следствие воспалительного процесса или метастазы другой опухоли, а они являются самостоятельным заболеванием. Опухоль состоит из крупных многоядерных клеток, которые локализуются в пораженных лимфатических узлах.

Заболеванию подвержена молодая группа населения: дети, подростки, взрослые детородного возраста. Пик приходится на возраст от 14 до 35 лет. Также наблюдается развитие болезни после 50 лет. Мужчины на 40% болеют чаще. Частота заболевания стабильна и составляет 25 случаев на миллион населения ежегодно.

Причины

Точная причина, которая способствует развитию болезни, на сегодняшний день неизвестна. Лимфома Ходжкина не передается между членами семьи. Высокий риск (до 99%) у однояйцевых близнецов. Появление лимфогранулематоза (В-клеточная лимфома) предположительно связывают с вирусом Эпштейна-Барра (вирус герпеса четвертого типа). Такая ассоциация связана с тем, что вирус возобновляется (реплицируется) в В-лимфоцитах и активирует их размножение путем деления.

Первые признаки и зрелые симптомы заболевания

Заболевание начинается с увеличения подчелюстных и шейных лимфатических узлов. На начальных стадиях узел плотный, не очень болезненный, подвижный, на ощупь напоминает плод черешни, который может увеличиваться до размера яблока и больше. Специальной градации относительно объемов увеличенного узла нет. Его величина индивидуальна в каждом отдельном случае.

Позже в патологический процесс вовлекаются подключичные лимфатические узлы, внутригрудные (медиастинальные), реже паховые.

Поздними признаками является большая массивная опухоль в забрюшинном пространстве, средостении, которая может привести к сдавливанию трахеи, верхней полой вены, у больных появляется отдышка. Значительно увеличивается селезенка, иногда ее размеры велики настолько, что орган занимает половину брюшной полости. Состояние больного тяжелое, присутствует постоянная температура тела 37,5°, проливные поты в ночное время, резкое похудение (более 10% от общей массы тела), непрекращающийся кожный зуд.

Стадии распределения болезни в организме:

1. Одиночные лимфатические узлы.
2. Разные группы узлов по одну сторону диафрагмы.
3. Группы узлов по обе стороны диафрагмы (распространенный рак).
4. Поражение органов и тканей.

Как диагностируют болезнь Ходжкина?

Алгоритм обследования зависит от локализации узлов, их консистенции и плотности, а также состояния окружающих тканей.

Диагноз ставится только по результатам гистологии. Для этого проводят биопсию пораженного лимфатического узла. Врач-морфолог оценивает результат и по его заключению устанавливается окончательный диагноз.

Схожее увеличение узлов характерно для таких заболеваний, как туберкулез, саркоидоз (гранулезное поражение органов, чаще легких), сифилис, коллагенозы (патология соединительной ткани). Поэтому специфика узлов определяется только путем морфологического исследования образцов ткани.

Другие методы диагностики:

1. пальпация узлов, селезенки, печени;
2. осмотр миндалин;
3. исследование костного мозга из крыла подвздошной кости;
4. КТ (компьютерная томография) грудной клетки и брюшной полости;
5. клинический и биохимический анализ крови с анализом функции печени и почек;
6. ПЭТ ─ позитронно-эмиссионная томография с меченой глюкозой;
7. ЭКГ и ЭХО-кардиография ─ проводится, если предполагается лечение химиопрепаратами с кардиотоксичностью;
8. эндоскопическое исследование ЖКТ ─ если предстоящая терапия может привести к язвенным изменениям слизистой пищеварительного тракта.

Лечение лимфогранулематоза. Научная медицина и народные средства

Лечение лимфогранулематоза проводится строго по международным протоколам. Объем лечения соответствует объему поражения, поэтому выбор терапии всегда индивидуален.

Первый этап ─ полихимиотерапия, где важна тактика ─ максимальная доза и минимальные интервалы. В некоторых случаях (не всегда) применяют лучевую терапию, чтобы убрать остаточные явления. Число курсов, их интенсивность, зоны для лучевой терапии определяются для каждого пациента отдельно.

Химиотерапия при лимфогранулематозе оказывает разрушающее действие на мужские половые клетки. А поскольку в основном болеют молодые мужчины, то перед лечением каждый обязательно должен сдать семенную жидкость в специальный банк для криоконсервирования (заморозки) и хранения. Это единственная возможность иметь детей в будущем. У женщин ситуация проще, медицина научилась защищать яичники во время химиотерапии путем их блокировки гормональными препаратами.

Медикаментозное лечение часто комбинируют с народной медициной. Применение правильно подобранных трав способствует:

• замедлению или остановке роста опухоли ─ гриб чаги, пижма, календула, люцерна, женьшень, зверобой;
• очищению организма от химиопрепаратов ─ тысячелистник, семена укропа, шалфей, подорожник, донник;
• восстановлению функции кроветворения ─ сок красной свеклы, крапива;
• повышению сопротивляемости организма ─ малина, настойка прополиса, сироп алоэ.

Из этих трав готовят настои, отвары, соки, травяные сборы.

Прогноз и выживаемость

Болезнь может давать рецидивы, причем 70% из них приходится на 2-3 год после лечения, и осложнения.

• повреждение слизистой ЖКТ;
• инфекции верхних дыхательных путей и воспаление легких;
• токсическое повреждение печени;
• гепатиты В и С.

• вторичные опухоли;
• кардио-сосудистые заболевания;
• остеопороз;
• дисфункция щитовидной железы;
• бесплодие.

При правильно установленной стадии заболевания и адекватном лечении успех на выздоровление составляет 90% и более. У детей процесс выздоровления наступает быстрее, а рецидивы встречаются редко. Главное помнить, что эффективное лечение и раннее лечение ─ это синонимы.

Взрослые в 85-90% случаев на 1 ─ 4 стадии имеют продолжительную выживаемость без проявления болезни. 5-10% ─ это пациенты резистентной группы, которые не отвечают на лечение. 5-10% ─ болезнь Ходжкина с рецидивами. Только совместными усилиями врачей, пациента и его семьи, используя современные методы лечения, можно одолеть лимфогранулематоз.

Важно знать:

Добавить комментарий Отменить ответ

Категории:

Информация на сайте представлена исключительно с целью ознакомления! Применять описанные методы и рецепты лечения раковых заболеваний самостоятельно и без консультации врача не рекомендуется!

Изменения кожи у больных лимфогранулематозом бывают специфическими и неспецифическими.

Специфические изменения кожи наблюдаются крайне редко (менее чем в 1% случаев). Чаще всего они представляют собой нерезко отграниченные, плотные, коричневые или синюшные узелки и узлы, склонные к распаду с образованием язв (ulcus lymphogranulomatosus). Могут также появляться диффузные инфильтраты телесного цвета или гиподермиты типа стойкого рожистого воспаления. Крайне редко кожные изменения могут быть первым симптомом болезни Ходжкина, чаще всего в этих случаях они представлены инфильтратами, локализующимися на волосистой части головы. На слизистой оболчке полости рта иногда развивается некротическая ангина, обусловленная распадом опухолевого инфильтрата.

Неспецифические изменения при болезни Ходжкина отмечаются часто (у 30–50% больных). Наиболее частыми из них являются следующие.

1. Пигментация кожи, нередко напоминающая пигментацию при болезни Аддисона. Она наиболее выражена в местах, в норме имеющих избыточную гиперпигментацию, особенно в крупных складках и вокруг сосков. Иногда пигментация кожи приобретает причудливую форму; слизистые оболочки остаются интактными. Причиной пигментации является увеличение в коже меланина.

2. Зуд кожи, нередко сочетающийся с пигментацией, часто является первым . Эти симптомы могут прешествовать поражению лимфатических узлов за месяцы и годы. Чаще всего сильный зуд появляется на нижних конечностях; он очень стойкий и неуклонно распространяется на другие участки тела. При наличии зуда и пигментации кожи, как правило, выявляется увеличение медиастинальных и перитонеальных лимфатических узлов.

3. Пруриго (Prurigo symptomatica) характеризуется появлением на фоне зуда уртикароподобных и папулезных элементов, покрытых кровянистыми корками. После разрешения папул остается стойкая пигментация.

4. Приобретенный ихтиоз или ихтиозиформная атрофия кожи, напоминающая вульгарный ихтиоз или eczema craquele. Процесс, как правило, начинается на ногах, но постепенно становится универсальным. Кожа становится сухой, атрофичной, покрывается гиперкератотическими чешуйками. Между чешуйками видны красные полосы воспаленной кожи, что и придает клинической картине сходство с eczema craquele. Иногда этот ихтиоз приобретает рецидивирующее течение (возможно разрешение кожного процесса с последующими рецидивами). При наличии стойкого приобретенного ихтиоза больной выглядит кахексичным. Причинами данной гемодермии, вероятнее всего, является или мальабсорбция.

5. Алопеция. Является частой клинической формой гемодермии. Ее причинами могут быть расчесы, ихтиозиформная атрофия кожи, эндокринопатии, обусловленные специфической опухолевой инфильтрацией надпочечников или гипофиза. Изредка причиной алопеции может быть специфическая опухолевая инфильтрация кожи.

6. Эксфолиативная эритродермия. Является редким симптомом болезни Ходжкина и ее нередко путают с универсальным приобретенным ихтиозом.

7. , нередко диссеминированный, геморрагический или некротический может быть первым симптомом лимфогранулематоза.

К редким изменениям кожи относятся: актинический ретикулоид, буллезные высыпания, узловатая эритема, экзематиды.