Заболевание желудка гэрб. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)

— одно из распространенных заболеваний пищеварительной системы. Если болезнь сочетается с воспалительным процессом, поражающим нижний отдел пищевода, то развивается гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Такое заболевание, как ГЭРБ с эзофагитом, лечение которой должно быть своевременным, вызывается часто повторяющимися забросами содержимого желудка, а также ферментов, участвующих в пищеварительном процессе в пищевод.

Если такой заброс возникает после приема пищи, то это нормальное явление и не является патологией. Но когда такие забросы содержимого желудка возникают, не зависимо от приема пищи, то это уже предпосылки заболевания.

Слизистая оболочка пищеводной трубки восприимчива к кислотной среде секрета желудка, поэтому возникает ее воспаление с соответствующей симптоматикой.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это заболевание пищевода, которое характеризуется наличием воспалительного процесса слизистой дистального отдела пищеводной трубки. Ее еще называют рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, гастроэзофагеальный рефлюкс.

В норме в пищеводе не должно быть желудочного содержимого, а также его секрета, который имеет кислую среду, негативно влияет на эпителий пищеводной трубки. При частом попадании данных веществ в пищевод вначале происходит раздражение, отек и воспаление слизистой оболочки органа.

При дальнейшем прогрессировании заболевания на слизистой оболочке появляются эрозивные и язвенные дефекты , которые в последствие приводят к образованию рубцов и стеноза пищеводной трубки.

Если долго не лечить такое заболевание, то возможно развитие пищевода Барретта. Это очень серьезное осложнение эзофагита, при котором происходит замещение многослойных плоских клеток эпителия пищевода однослойными цилиндрическими.

Такой пищевод требует серьезного лечения и постоянного наблюдения, поскольку считается предраковым состоянием.

Частый заброс секрета желудка в дистальный отдел пищевода возникает в результате недостаточной функции кардии — мышечного кольца, отделяющего желудок от пищеводной трубки. Через не плотно сомкнутый сфинктер происходит обратный заброс секрета в пищевод.

ГЭРБ — не самостоятельное заболевание, а следствие других нарушений в организме.

Причинами, вызывающими такой недуг, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, считают:

грыжи пищевода;
язву желудка и 12-перстной кишки;
врожденную патологию развития пищевода;
повышенную массу тела;
холецистит;
оперативные вмешательства.

Провоцирующими факторами развития данного заболевания являются:

стрессы;
работа, связанная с постоянным наклоном туловища вперед;
беременность;
острая, жирная пища;
курение;
беременность.

Гастроэзофагельная болезнь имеет два типа течения: с эзофагитом и без него. Довольно часто диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, описание которого приведено алее.

ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

ГЭРБ с эзофагитом: что это, мы уже разобрались. Важно знать, что заболевание имеет острое и хроническое течение, сопровождается поражением слизистой оболочки пищеводной трубки. Различают такие степени поражения слизистой пищевода.

Степень 1 — характеризуется наличием одиночных язв или эрозивных дефектов. Они мелкие и не превышают в размере пол сантиметра. Поражается только нижняя часть пищевода.

Степень 2 — имеет более обширные поражения, при которых в процесс вовлекается не только верхний слой эпителия, но и ткани, лежащие под ним. Изъязвления одиночные или множественные, способны сливаться. Эрозии или язвы имеют размер больший пол сантиметра. При этом поражение находится в пределах одной складки. Симптомы появляются после приема пищи.

Степень 3 — эрозивные или язвенные дефекты выходят за пределы одной складки, распространяются по окружности внутренней стенки пищевода, но не поражают более 75% слизистой по кругу. Симптоматика не зависит от того, принимал ли больной пищу или нет.

Степень 4 — язвы и эрозии могут распространиться по всей окружности пищевода. Это очень тяжелая степень заболевания, которая вызывает осложнения в виде стеноза, кровотечения, нагноения, развития пищевода Барретта.

Зависимо от степени патологических изменений эпителия пищевода, болезнь имеет следующую классификацию по видам.

Катаральный вид – гиперемия эпителия без поражения язвами и эрозиями. Развивается при воздействии грубой пищи, острой, горячей пищи, крепких напитков. Может возникнуть после механических травм (рыбные и фруктовые кости).

Отечный – наличие отека пищевода, сопровождающегося сужением просвета органа.

Эрозивный – на воспаленных участках эпителия появляются эрозии и язвы, увеличиваются пищеводные железы, образуются кисты. Характерным симптомом этого периода является кашель с выделением слизистого секрета.

Псевдомембранозный – на слизистой появляются фиброзные образования. После их отделения на слизистой пищевода образуются язвы и эрозии. Характерный симптом: кашель и рвота с примесью пленок фибрина.

Эксфолиативный – отделение пленок фибрина от стенок пищевода. Это вызывает у больного сильный кашель, боль, кровянистые выделения.

Некротический – омертвление частей тканей пищевода, предраковое состояние.

Флегматозный – гнойное воспаление, вызванное инфекционным поражением близлежащих органов.

Симптомы ГЭРБ с эзофагитом

Клиническая картина данного заболевания имеет пищеводные и непищеводные симптомы . К первой категории относят:

дисфагию;
боль;
изжогу;
отрыжку.

Наиболее характерным проявлением экзофагита является изжога , которая сопровождается с болезненным синдромом, локализующимся за грудиной. Такие неприятные ощущения появляются при физической работе, связанной с постоянным наклоном туловища вперед, а также в лежачем положении, при рефлекторном сокращении пищевода, вследствие нервного спазма.

Болезненность и жжение появляется как результат негативного действия кислой среды на слизистую пищевода при обратном забросе секрета желудка в дистальную область пищеводной трубки.

Но часто больные не обращают на данный симптом внимания и обращаются к врачу. Тогда болезнь переходит во вторую фазу развития.

При дальнейшем прогрессировании заболевания у пациентов может возникать отрыжка, которая свидетельствует о дисфункции сфинктера, находящегося между желудком и пищеводом. Чаще всего она возникает во время сна.

Такой симптом опасен тем, что пищевые массы могут попасть в дыхательные пути и привести к удушению. Также попадание пищи в дыхательные пути провоцирует развитие аспирационной пневмонии.

Дисфагия появляется на более поздних сроках развития заболевания и характеризуется нарушением процесса глотания.

Непищеводные симптомы — это появление:

кариеса;
рефлюксного ларингита и фарингита;
синусита.

При ГЭРБ боль за грудиной носит «сердечный» тип и ее можно спутать с приступом стенокардии, но она не снимется нитроглицерином, а также появление болевого синдрома не связанно с физическими нагрузками или стрессом.

Если в симптоматике присутствует одышка, кашель, удушье, то заболевание развивается по бронхиальному типу.

Лечение ГЭРБ с эзофагитом

Какова схема лечения ГЭРБ с эзофагитом? Терапия данного заболевания состоит из:

медикаментозного лечения;
хирургического вмешательства;
не медикаментозное лечение.

Как лечить ГЭРБ рефлюкс эзофагит? Лечение медикаментами направлено на снижение негативного воздействия кислотной среды на слизистую оболочку пищевода, ускорение регенеративных процессов и предупреждения рецидивов заболевания.

Альгинаты – образуют на поверхности пищевой массы защитную пленку, которая нейтрализует соляную кислоту, входящую в состав желудочного сока. При обратном забросе пищи в пищевод не происходит раздражение эпителия желудочным содержимым (гевискон ).

Прокинетики – улучшают сократительную функцию пищевода, способствуют быстрейшему продвижению пищи по пищеводной трубке, повышают силу сокращения мышц сфинктера, что препятствует забросу содержимого желудка обратно (церукал, мотылиум).

Ингибиторы протонной помпы – понижают продуцирование желудочного сока, что снижет негативное влияние на слизистую оболочку пищевода (омез, омепразол, пантопразол).

Для скорейшего восстановления пораженного эпителия назначают солкосерил, алантон .

После проведения нужно провести эндоскопическое исследование, чтобы подтвердить положительный эффект от проводимой терапии.

Оперативное лечение

Если после проводимого лечения симптоматика сохраняется, а также есть другие показания для проведения оперативного вмешательства, то проводят операцию.

Оперативное лечение проводят при наличии:

стеноза;
пищевода Барретта;
частых кровотечений;
неэффективности консервативной терапии;
частых аспираторных пневмоний.

Хирургическое вмешательство проводят классическим методом (разрез проводят на животе или грудной клетке), а также способом лапороскопии (малоинвазивный способ, минимально затрагивающий здоровые ткани).

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита: что это такое и как лечить? Следует заметит, что такое заболевание, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита, развивается вследствие заброса содержимого желудка в пищевод, но при этом нет эрозивных и язвенных поражений слизистой.

Клиническая картина при такой болезни как рефлюкс без эзофагита отмечается следующими симптомами:

Причинами развития ГЭРБ без эзофагита является:

неправильное питание;
частая рвота (токсикоз, отравление, прием медикаментов);
ожирение;
вредные привычки;
пристрастие к кофе.

Основными методами лечения данного заболевания является прием лекарств (антацидов и альгинатов) и соблюдение диеты.

Полезное видео: как лечить ГЭРБ рефлюкс эзофагит

Основы диетического питания

молочные продукты (исключают кисломолочную продукцию);
мясо и рыбу не жирных сортов;
овощи в проваренном виде (исключить бобовые);
фруктовые кисели (не кислые).

Нельзя употреблять пряные, острые, жирные и жареные блюда. Нужно исключить кислые продукты питания, алкоголь, крепкий чай и кофе.

Выводы

Положительный эффект от лечения ГЭРБ достигается при неуклонном соблюдении пациентом рекомендаций врача. При часто повторяющейся изжоге обязательно нужно обратиться к гастроэнтерологу, потому что это — симптом развивающейся ГЭРБ. Своевременное лечение поможет предупредить развитие осложнений.

Рефлюксная болезнь желудка – это хроническая патология, при которой происходит спонтанный заброс содержимого начальных отделов толстого кишечника и желудка в нижние отделы пищеводной трубки с последующим развитием воспаления в слизистых оболочках пищеводных стенок. В медицине патология обозначается аббревиатурой ГЭРБ и расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Патология склонна к частым рецидивам, периоды обострения могут провоцироваться нарушением назначенного врачом режима, стрессовыми факторами и другими причинами, провоцирующими нарушение пищеварительного процесса.

Лечение рефлюксной болезни может быть как консервативным, так и хирургическим. Операция требуется обычно в случаях, когда медикаментозная коррекция не дает желаемого результата, и больному в течение длительного периода не удается достичь стабильной ремиссии. До сих пор не все понимают опасность ГЭРБ, поэтому многие игнорируют назначенное специалистом лечение и не соблюдают лечебную диету. Это может привести к тяжелым осложнениям, например, язвенной болезни или эзофагиту 3-4 степени. Чтобы не допустить таких опасных для жизни последствий, важно знать симптомы патологии и своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение.

Основным фактором развития рефлюксной болезни желудка у пациентов любого возраста является недостаточный тонус мышечных волокон, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, отделяющий полость органа от желудка. На фоне этого снижается способность слизистых оболочек пищевода противостоять вредному воздействию кислот и компонентов желчи, содержащихся в содержимом желудка и кишечника. Моторика стенок пищеводной трубки нарушается, что также негативно влияет на очистительную функцию и препятствует самопроизвольному выведению раздражающих агентов из полости пищевода.

Еще одним фактором, который может влиять на эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, является повышение внутрибрюшного давления – силы, с которой органы и жидкость, циркулирующая в брюшинном пространстве, давят на дно брюшины и ее стенки. Давление может быть повышено во время беременности или физических нагрузок, а также у лиц, страдающих избыточным весом. Профессиональным фактором нарушения нормального внутрибрюшного давления является деятельность, связанная с работой в наклонном положении, поэтому в группу риска по развитию ГЭРБ входят садовники, уборщицы, кладовщики, грузчики и т.д.

К другим причинам, способным спровоцировать заболевания, относятся:

длительная табачная зависимость (более 3 лет);
состояние хронического стресса, связанного с профессиональной или социально-бытовой обстановкой;
несоблюдение принципов здорового питания (злоупотребление специями, алкоголем, жареными блюдами);
прием препаратов, повышающих концентрацию дофамина в периферических сосудах («Первитин», «Фенамин»).

Обратите внимание! Риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни увеличивается у людей старше 40 лет. В более молодом возрасте частота диагностирования патологии составляет около 21,9 %.

Клиника заболевания и характерные симптомы

ГЭРБ относится к заболеваниям со смешанной симптоматикой, поэтому многие больные воспринимают начальные проявления патологии за симптомы других болезней. Типичные признаки рефлюксной болезни желудка почти всегда проявляются после принятия пищи: интервал между ухудшением самочувствия и едой может составлять от 5 до 30 минут. Симптоматика часто проявляется кислой отрыжкой с неприятным запахом, а также изжогой.

Характерным признаком поражения пищевода является тупая или жгучая боль в области солнечного сплетения или за грудиной. Характер ее может меняться в зависимости от количества рефлюктанта и наличия в нем различных примесей и частиц. Возможная иррадиация болезненных ощущений в шею, межлопаточное пространство, нижнюю челюстную дугу. Некоторые пациенты описывают возникновение болевого синдрома в левой половине грудины, но такая иррадиация считается наименее типичной.

Другие признаки, входящие в симптомокомплекс ГЭРБ, перечислены в таблице.

Органы или система органов	Какими признаками проявляется рефлюксная болезнь?
Дыхательная система	Сухой кашель умеренной интенсивности, возникающий в положении лежа. Во время покашливания у больного может отмечаться усиление неприятных ощущений и жжения в центральной части грудной клетки. Дыхание в лежачем положении становится поверхностным, часто возникает одышка
Желудочно-кишечный тракт	Основным проявлением желудочного рефлюкса со стороны желудка и кишечника является быстрое насыщение после приема незначительного количества пищи, нарушение аппетита, нестабильность веса. У таких больных часто наблюдается повышенное газообразование, сопровождаемое синдромом флатуленции – непроизвольным отхождением газов с резким запахом. У многих периодически возникает тошнота, возможна беспричинная рвота
ЛОР-органы	У основной массы больных ГЭРБ появляется белый налет на поверхности языка, меняется тембр голоса, появляется небольшая охриплость, которая может восприниматься больными как признак ларингита. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, больной постоянно испытывает чувство жажды

Обратите внимание! У больных с различными формами рефлюксной болезни желудка отмечаются частые рецидивы синуситов (воспалений придаточных пазух носа) и острого воспаления лимфоидной ткани глоточного кольца. Если данные патологии возникают чаще 1-2 раз в год, необходимо пройти комплексное обследование и исключить возможные патологии желудка и пищевода.

Диагностика рефлюксной болезни: какие обследования нужно пройти?

Основными методами диагностирования ГЭРБ являются эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода. Эндоскопия позволяет обнаружить язвы и эрозийные дефекты, оценить внешний вид и состояние слизистой, ее цвет, толщину, структуру. Во время эндоскопии хорошо заметны признаки воспалительного и дистрофического процесса. Рентген необходим, чтобы выявить грыжевые выпячивания в той части пищеводной трубки, где она переходит в диафрагму, а также патологическое сужение пищевода, приводящее к существенному уменьшению пищеводного просвета (такое состояние в медицине называют стриктурой пищевода).

Если рентгенография и эндоскопия не позволяют составить полную клиническую картину заболевания, больному могут быть назначены дополнительные обследования, например, эзофагоманометрия, позволяющая оценить перистальтику стенок пищевода, или суточное исследование различных рефлюксов пищевода, к которым относятся газовый, кислотный, щелочной рефлюксы. Одновременно с этим проводится суточный мониторинг показателей кислотно-щелочной среды и их связь с различными факторами: приемом конкретных лекарств, употреблением пищи и напитков, физической нагрузкой.

Если комплексная диагностика выявила признаки ГЭРБ, больному придется соблюдать специальную диету и режим. Для коррекции состояния также применяется медикаментозное лечение, при неэффективности которого больному будет назначено хирургическое лечение.

Видео: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с позиций Сергея Боткина

Как питаться при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Коррекция питания при ГЭРБ необходима для снижения нагрузки на стенки пищевода, устранения негативных последствий агрессивного воздействия желудочного содержимого и купирования воспалительного процесса. Диета больного, у которого диагностирована ГЭРБ, должна соответствовать правилам и нормам здорового и диетического питания, при этом из рациона человека полностью исключается определенные продукты. Важно, чтобы человек получал достаточное количество витаминов, минералов и питательных компонентов, поэтому лучше придерживаться персональной диеты, составленной лечащим врачом.

К основным принципам питания при рефлюксной болезни желудка, рекомендованным для всех категорий пациентов, можно отнести следующие рекомендации:

готовить пищу нужно без использования масла, специй и приправ;
разрешенными способами термической обработки продуктов являются отваривание, запекание на пару и в духовке и тушение;
в сутки рекомендуется принимать пищу 5-6 раз (в некоторых случаях врач может рекомендовать очень частое питание малыми порциями – до 10 раз в день с интервалом в 1-2 часа).

Большое значение имеет и соблюдение температурного режима: все блюда должны иметь комфортную для употребления температуру, не быть слишком горячими или холодными. В период обострения рекомендуется готовить пищу, имеющую кашицеобразную или пюреобразную консистенцию.

Какие продукты есть нельзя?

Больным с рефлюксной болезнью желудка нельзя употреблять продукты, которые могут повлиять на уровень кислотности желудочной среды, вызвать повышенное газообразование или негативно повлиять на состояние слизистых оболочек желудка и пищевода. Под запретом находятся любые газированные напитки, включая пиво и квас, алкогольные напитки, маринады с добавлением яблочного и столового уксуса. Консервы допускаются в небольшом количестве, но только в том случае, если они не содержат уксусной или лимонной кислоты. При выборе мяса предпочтение лучше отдать нежирным сортам: телятине, говяжьей вырезке, индейке, крольчатине. Очень полезна при заболеваниях желудка баранина, а также ягненок. При хронических проблемах с пищеварением лучше выбирать мясо, которое легко переваривается, например, перепелов.

Из рациона больного также следует полностью исключить:

колбасную продукцию;
апельсины, лимоны и другие виды цитрусов;
продукты на основе какао-масла или какао-бобов (шоколад);
перец;
свежий репчатый лук (разрешается только в тушеном или отварном виде);
чеснок;
щавель;
кофе и крепкий чай.

Важно! Одним из основных принципов терапии ГЭРБ является поддержание оптимального веса, поэтому тучным людям необходимо придерживаться индивидуального плана питания, составленного совместно с эндокринологом или диетологом.

Видео: Диета при ГЭРБ

Как лечить рефлюксную болезнь: препараты

Лечение ГЭРБ направлено на поддержание моторной функции кишечника и желудка, а также нормализацию секреторной активности желудочно-кишечного тракта. Основной группой лекарственных препаратов, используемых для консервативной терапии гастроэзофагеальной болезни, являются ингибиторы протонной помпы. Это лекарства, которые используются для терапии кислотозависимых заболеваний желудка и пищевода за счет снижения синтеза соляной кислоты. Препараты данной группы, а также их дозировка для лечения ГЭРБ, представлены в таблице ниже.

Название препарата	Изображение	Схема применения у взрослых	Стоимость
		По 20 мг 1 раз в день в течение 2-8 недель	33 рубля
		По 20 мг в день однократно. Длительность лечения составляет от 4 до 8 недель. При необходимости суточная дозировка может быть увеличена до 40 мг с возможностью деления на 2 приема	115 рублей
		До 40 мг в день в течение 2 месяцев	172 рубля
		20-40 мг 1 раз в день. Минимальная продолжительность терапии – 4 недели	96 рублей
		От 20 до 40 мг в день в течение 6-8 недель	53 рубля

Препараты из группы ингибиторов протонного насоса необходимо принимать строго в соответствии с назначениями врача или официальной инструкцией. При длительном применении возможно появление тяжелых побочных эффектов со стороны дыхательной системы (бронхоспазм), органов зрения и костно-мышечного аппарата. У пожилых пациентов может потребоваться коррекция режима дозирования из-за высокого риска развития системных осложнений.

Препараты от изжоги

Для борьбы с основным признаком ГЭРБ – изжогой – используются препараты из группы антацидов: «Ренни », «Гевискон », «Маалокс ». Хорошим терапевтическим действием обладает «Алмагель »: он не только устраняет изжогу, но и обволакивает стенки желудка и пищевода, защищая их от разъедающего действия соляной кислоты и ускоряя заживление эрозийных дефектов.

В состав комплексной терапии также могут включаться лекарства, стимулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Препаратом выбора в большинстве случаев становятся таблетки «Домперидон » из группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов. Они эффективно справляются с рвотой и тошнотой, а также функциональными диспепсическими явлениями, которые могут входить в симптомокомплекс рефлюксной болезни желудка.

Дозировка для взрослых больных составляет 30 мг в день (3 таблетки), которые необходимо разделить на 2-3 приема. Метаболиты действующего вещества выводятся из организма почками, поэтому больными с различными формами почечной недостаточности требуется коррекция дозы – не более 10-20 мг в день.

В качестве вспомогательных компонентов больному могут быть назначены витаминные препараты (витамины группы B). Они положительно влияют на состояние и структуру гладких мышечных волокон, из которых состоят стенки органов ЖКТ, и оказывают стимулирующее действием на их перистальтику. Витамины данной группы также способствуют быстрому заживлению и восстановлению поврежденных слизистых оболочек.

Образ жизни больных с ГЭРБ

Так как одним из провоцирующих факторов развития рефлюксной болезни желудка являются вредные привычки, важно, чтобы больной смог максимально ограничить употребление или вдыхание токсичных веществ и паров. Это относится, в первую очередь, к курильщикам и пациентам с различными формами алкогольной зависимости. Если больной будет игнорировать предупреждения специалистов и продолжит вести нездоровый образ жизни, шансы на благоприятный прогноз выздоровления и дальнейшей жизни будут минимальными. Такие люди должны знать, что именно спиртные напитки и табачный дым в 19 % случаев приводят к внезапному обострению заболевания и развитию эзофагита 3-4 степени, когда единственным методом лечения является оперативное вмешательство.

Спортсменам, у которых диагностирована ГЭРБ, придется скорректировать уровень нагрузки, так как повышение внутрибрюшного давления может вызвать рецидив заболевания. Это же относится и к тем, чей труд предполагает системную физическую нагрузку (особенно наклоны вперед). С целью снижения нагрузки на органы брюшины, а также ее стенки, не рекомендуется носить тесную одежду, тугие ремни и пояса.

Во время ночного сна пациентам с нарушенным гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендуется принимать полулежачее положение, подложив под голову несколько подушек. Это необходимо, чтобы снизить нагрузку на органы брюшинного пространства и обеспечить нормальную моторику пищевода и желудка.

Видео: Лечение ГЭРБ

Если лечение не помогает

В этом случае больному показано хирургическое вмешательство. Одним из наиболее популярных и эффективных методов оперативного лечения ГЭРБ является использование магнитных колец, которые фиксируются в нижней части пищеводной трубки и не позволяют содержимому желудка проникать в полость пищевода. Этот метод не настолько травматичен, как операция фундопликации, но и он не может гарантировать полного выздоровления, поэтому некоторым больным приходится пожизненно принимать препараты из группы блокаторов протонного насоса.

Рефлюксная болезнь желудка – тяжелая хроническая патология, которую ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно. Перед приемом любых лекарственных препаратов необходимо провести комплексную диагностику и исключить возможность злокачественных образований желудка и пищевода, которые часто имеют симптоматику, похожую на проявления заболеваний органов пищеварения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная патология (болезнь) или сокращённо ГЭРБ, является не только одной из самых распространённых хронических заболеваний ЖКТ, но и сопровождается большим количеством признаков. Очень часто симптомы ГЭРБ принимают за самостоятельные заболевания, так как они носят разноплановый характер, и практически неотличимы от симптомов других болезней.

Частые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Наиболее частый признак данного заболевания — это чувство жжения за грудиной, называемое изжогой. Изжога при гэрб, как правило, возникает через час-полтора после еды или ночью во время сна. Это неприятное ощущение может мигрировать – вверх до подложечного отдела, отдаваться в шейный и межлопаточный отдел. Усиливается чувство дискомфорта после физических нагрузок, чрезмерного принятия пищи, питья газированных напитков, кофе.
Неприятное явление, спровоцированное попаданием уже поступившей в желудок пищи или жидкости обратно — непосредственно в пищевод путём нижнего пищеводного сфинктера, а затем в ротовую полость. Это отрыжка. Она вызывает во рту неприятный привкус кислого и несвежего продукта. Как правило, отрыжка возникает в горизонтальном положении туловища, или в его наклонном положении.
Боль загрудинного характера, и/или ощущение затруднённого глотания пищи и даже жидкостей. Боли при этом могут носить иррадиальный характер — болезненные ощущения (оторванные от центра поражения) в различных участках: в межлопаточном отделе, в нижней челюсти, в шейном отделе, в отделе левой половине грудной клетки.

ВАЖНО! Перечисленные проявления и признаки ГЭРБ чаще всего сопровождают дальнейшее развитие осложнений заболевания: сужение пищевода или образование опухоли, что объясняется постоянным воспалительным процессом в области повреждения слизистой оболочки пищевода. Чем длительнее воспаление, тем серьёзней проявления и чаще возникают симптомы.

Рвота пищеводного происхождения — это также симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, вызванный развитием дальнейших осложнений. Поэтому рвотные массы — это непереваренная пища, жидкости, употреблённые непосредственно перед началом приступа рвоты.
Икоту вызывает такое явление, как раздражение диафрагмального нерва, что обусловлено многократным и длительно повторяющимся сокращением диафрагмы. Это также считается частым признаком, сопровождающим ГЭРБ.
Не пищеводные признаки ГЭРБ с легочными симптомами (беспричинный кашель, одышка без механических и физических нагрузок), с отоларингологическими признаками (охриплость, ощущение сухости в гортани, кашель при гэрб), а также с проявлениями, связанными с желудочными ощущениями (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Особенности симптомов ГЭРБ

Врачи всегда предупреждают пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной патологией, что для этой болезни свойственно ухудшение состояния и усиление, учащение всех проявлений при принятии горизонтального положения, при наклонном состоянии, при повышении механических нагрузок, поднятии тяжестей, быстром передвижении, физических упражнениях. Все симптомы можно снизить, употребив щелочные жидкости, молоко.

Некоторым пациентам присущи не пищеводные симптомы рефлюксной болезни — болезненные ощущения за грудиной, которые часто принимаются ими за симптомы сердечных болезней (так называемый острый коронарный синдром).

В тех случаях, когда содержимое желудка возвращается в гортань, особенно по ночам, во сне, у людей появляются такие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как сухой кашель, першение в горле, охриплость/осиплость при просыпании. Если возврат содержимого желудка происходит в трахею и/или бронхи, то нужно опасаться возникновения обструктивного бронхита и даже аспирационной пневмонии.

Необходимо понимать, что признаки гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать при некоторых обстоятельствах и у абсолютно здоровых людей. В таких случаях рефлюкс не характеризуется развитием патологических явлений в слизистой пищеводной оболочке и прочих органов ЖКТ. Однако к возникновению данных симптомов не нужно относиться равнодушно, особенно, если они появляются чаще 2-х раз в неделю в течение 1-2 месяцев.

В этих ситуациях требуется обязательное обращение к специалисту, который назначит соответственное обследование и диагностику ГЭРБ.

Любые экстрапищеводные проявления этого заболевания находятся в прямой зависимости от высоты проникновения дуоденального содержимого и/или пищи из желудка в пищевод и/или в дыхательные пути, а также от силы и частоты спазмов (сокращений) гладкой мускулатуры, что создаётся рефлекторно после рефлюксного вброса.

Учитывая схожесть симптомов при ГЭРБ и других заболеваниях, необходимо чётко их различать. И подробное описание каждого частого проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни самим пациентом существенно помогает при установлении правильного диагноза.

Изжога как симптом ГЭРБ

С ощущением жжения в области желудка и в верхней части грудной клетки сталкивался хоть один раз каждый человек. И установленный диагноз «рефлюксная болезнь» симптомы не меняет — жжение распространяется вверх из эпигастральной области. Длиться это очень неприятное явление может секунды и 2-3 часа. Может самопроизвольно исчезать и снова появляться. Появление этого ощущения объясняется раздражением слизистой и нервных окончаний на внутренних стенках пищевода содержимым желудка, в составе которого уже есть ферменты, соляная кислота и составляющие жёлчной массы.

Признаки, сопутствующие изжоге

Не только, собственно, изжога при ГЭРБ вызывает неприятные болезненные ощущения, но и сопровождающие её явления, похожие по механизму действия.

При сокращении диафрагмы часто газы из желудочного сектора и/или пищевода попадают в ротовую полость. Это вызывает воздушную отрыжку.
Срыгивание – это разновидность отрыжки, но ещё не переработанной желудочными соками пищей, с горьким/кислым привкусом.
Ощущение «кома» в горле при гэрб.
Тошнота и/или рвота.
Обильное слюнотечение.
Жгучие болевые ощущения, отдающиеся в загрудинный отдел из подложечной области, в левую часть груди, в шейную зону и межлопаточный отдел.
Нарушение функции глотания.
Частое покашливание (попытка откашляться — кашель при гэрб).
Хриплый голос, сиплость.

У возникновения изжоги есть много причин, но чаще всего её появление свидетельствует о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (особенно, при часто повторяющихся приступах, при изжоге в течение длительного времени).

Изжогу вызывают несколько причин, сопутствующих ГЭРБ:

снижение тонуса сфинктеров пищевода: мышечной структуры, напоминающей по механизму функционирования клапан, отделяющей нижний пищеводный отдел от желудка (верхний сфинктер), а также клапана, расположенного между глоткой и пищеводными путями (нижний сфинктер).
ослабление пищеводной функции, отвечающей за транспортирование пищи – пищевод утрачивает способность вовремя устранить заброшенное из желудка содержимое (кислое или горькое).
повышенная функция желудка, отвечающая за образование кислоты (повышенная кислотность).

Изжогу вызывает не только ГЭРБ, но и другие заболевания. Например, это явление сопровождает такие патологические состояния, как:

осложненная патология онкологического характера — болезнь Барретта;
эзофагиты разной этиологии – инфекционное или аллергическое воспаление пищевода, воспаления лекарственного и травматического характера;
спазм пищевода (эзофагоспазм);
грыжи пищеводного отверстия в диафрагме;
диспепсии (нарушение функций двигательных механизмов желудка);
язвенная болезнь.

В этих случаях симптомы изжоги несут только клинические признаки заболеваний, и очень важно вовремя распознать характер болезни, вызвавшей это явление. Потому так необходима правильная диагностика ГЭРБ.

Любой тип изжоги, в том числе, вызванной ГЭРБ, может провоцировать и усугублять различные факторы, снижающие тонус сфинктеров пищевода.

наклоны после приёма пищи;
приём алкоголя;
обильный приём пищи;
употребление жирной, кислой, солёной и острой пищи;
перенапряжение, вызванное физическими нагрузками, поднятием тяжестей, быстрой ходьбой (особенно повышенной нагрузкой на мышцы живота);
лежачее положение непосредственно после еды;
приём определённых видом лекарственных средств (нитратов и пр.);
ношение стягивающей одежды (особенно в области ЖКТ);
ожирение;
чрезмерное курение;
беременность;
внезапные стрессы.

Загрудинные боли

Неприятные болезненные ощущения за грудиной, это распространённый симптом рефлюксной болезни. Его часто путают с признаками патологий сердечно-сосудистой системы. Хотя, чаще всего, такой вид болей связан с нарушением функции пищевода и верхнего (кардиального) желудочного отдела.

При появлении таких ощущений необходимо немедленно обращаться к врачу для прохождения обследования и диагностики – не только ЖКТ, но и ССС, чтобы определить ГЭРБ по симптомам и анализам.

Эзофагит, спровоцированный процессом желудочно-пищеводного рефлюкса, как правило, вызывает у пациентов жжение глубоко в грудной области. Явление усиливается при приёме аспирина и аспирин-содержащих лекарственных препаратов, при употреблении алкоголя и пищевых продуктов определённого типа. Чтобы облегчить состояние иногда достаточно приёма небольшого количества пищи, нескольких глотков воды.

Из сопутствующих проявлений также характерны: рефлюксная болезнь желудка, симптомы которой описаны выше, дисфагия, резкое понижение веса.

Экстрапищеводные (внепищеводные, не пищеводного характера) проявления ГЭРБ

Симптомы орофарингеального характера среди признаков ГЭРБ, состоят из серии проявлений:

воспаление носоглоточной системы и подъязычной миндалины;
образование эрозий на эмали зубов;
стоматит и/или кариес;
периодонтит и фарингиты;
ощущение типа «ком» в горле (не только при глотании, но и в покое).

Кроме того, признаки отоларингологического характера проявляются в виде осиплости и охриплости, сухого кашля с попытками откашляться, ларингита, ларингеального крупа (редко), появлением язвочек, образованием гранулём и полипов на голосовых складках, стенозирования гортани в области, расположенной под голосовой щелью, а также оталгий неясной этиологии (боль в ушах) и ринита.

Перечисленные симптомы ГЭРБ, появляются при развитии гастроэзофагеального рефлюкса, и обусловлены непосредственным повреждением соляной кислотой трахеи и области гортани, содержащейся в желудке в уже переработанном содержимом, вброшенном обратно в область загрудинного сектора и гортани. Поражение слизистой, особенно усугублённое курением, может перерасти в хроническую стадию и привести к онкологическому заболеванию гортани.

Симптомы бронхолегочного характера, обусловленные рефлюксом (вбросом) желудочных масс в бронхиальный сектор, выражаются патологическими состояниями:

хронический бронхит, иногда с появлением бронхоэктазов;
пневмония, в том числе, аспирационного характера;
абсцесс;
кровохарканье, с проявлениями ателектаза (опадение) лёгких или одного лёгкого, его доли;
задержка (провалы) дыхания ночью во сне (патология — апноэ);
приступы кашля с развитием бронхиальной астмы;
рвота при гэрб.

Особенно опасны респираторные патологии, являющиеся симптомами, связанными с проникновением желудочных масс в бронхиальные пути, для детей. Они проявляются стридорозным дыханием (это свист при дыхании, что сопровождается шумом), пневмониями, резким удушьем, часто апноэ во сне, появлением астмы и цианоза. У новорожденных такие проявления опасны синдромом внезапной смерти.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

Боли и болезненные ощущения в области грудной клетки, которые ассоциируются врачами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако, рефлюкс желудочного содержимого в пищеводную систему провоцирует аналогичные признаки — рефлекторную стенокардию и начальную ишемию миокарда. Болезненные ощущения симптомов ГРЭБ часто сопровождаются аритмией, резким повышением артериального давления.

Болезненные ощущения в грудном отделе, несвязанные с патологией сердца, достаточно распространённое осложнение рефлюксной болезни. Эти симптомы ГЭРБ часто принимают за ишемическое заболевание и патологию ССС, что в отличие от проявлений неосложненных типов ГЭРБ, является прямой угрозой жизни.

ВАЖНО!!! При появлении подобных симптомов необходимо немедленно выполнить дифференциальную диагностику — ЭКГ с нагрузочными пробами, коронарографию, что является рентгеноконтрастным, точным и достоверным способом исследования, позволяющим определить не только характер, и участок сужения артерии, но и отличить признаки от симптомов ГЭРБ.

Есть и иные экстрапищеводные признаки, к которым врачи относят неприятный запах изо рта постоянного характера – халитоз, гастропарез, неустановленную диагностическими методами боль в области спины, которая имитирует патологические заболевания позвоночника. При этом симптомы гэрб у взрослых отличаются от проявлений этой патологии у детей.

Обязательно нужно обратить внимание не появление описанных ниже признаков.

Вздутие живота

Такое неприятное явление, как вздутие живота, представляет собой ощущение распирания в области живота, которое пациенты часто описывают, как чувство, похожее на искусственное ощущение увеличения объёма живота, или стягивание его тесной одеждой, поясом.

При этом нельзя забывать, что не только рефлюксная болезнь желудка вызывает такие симптомы. У здоровых людей ощущение пучения и «растяжения» живота возникает по разным причинам:

Заглатывание чрезмерных порций воздуха при быстрой еде;
Чрезмерное увлечение газированными водами;
Частый приём пищевой соды при проявлениях изжоги;
Чрезмерное употребление пищи, богатой углеводами, вызывающими брожение, или крахмалом и клетчаткой.

Тошнота

Очень неприятное тянущее ощущение в отделах подложечного участка, в груди, некомфортное чувство во рту, часто вызывающее рвоту, сопровождающие симптомы в виде слабости, чрезмерной потливости, повышенном слюноотделении (гиперсаливации), чувством охлаждения конечностей, понижением артериального давления и выраженное аномальной бледностью лица – это тошнота.

Рвот а

Рвота, как признак ГЭРБ, является процессом, происходящим рефлекторно, вызванным непроизвольным выбрасыванием содержимого пищевода в глотку, или в ротовую полость, что происходит за счет увеличенной функции перистальтики нижних желудочных отделов, расслабленности верхних зон и слизистой пищевода при непроизвольном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки.

Несмотря на то что гастроэзофагеальная рефлюксная патология отличается своими традиционными проявлениями и признаками, наиболее частым из которых считается изжога, нельзя забывать, что параллельно возникают многочисленные экстрапищеводные симптомы ГЭРБ. И врачи могут ошибочно поставить своим пациентам такие диагнозы, как бронхиальная астма, сердечные патологии и пр.

Успешность терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного.

изменения положения тела во время сна;
изменения питания;
воздержание от курения;
воздержание от злоупотребления алкоголем;
при необходимости снижение массы тела;
отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;
исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.

необходимо исключить переедание, «перекусывание» в ночное время;
лежание после еды;
после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения;
продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера);
цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода;
ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;
рекомендуется 3-4-х разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера;
последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.
спать с приподнятым головным концом кровати; исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; отказ от курения; поддержание массы тела в норме;

С профилактической целью необходимо на 2-3 недели назначить коктейли, предложенные Г.В. Дибижевои: сливки или ряженка 0,5 литра + взбитый белок одного яйца + 75 мл. 3% танина. Применяют 8-10 раз в сутки по несколько глотков через соломинку до и после еды.

Избегать прием лекарственных препаратов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Барретта, кровотечения.

Лекарственная терапия

Включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов.

Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Антацидные препараты

Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как содержащие невсасывающиеся алюминий и магний, антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренни), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие си,мптомы метеоризма (Протаб, Дайджин, Гестид).

Из огромного множества антацидных препаратов одним из наиболее эффективным является Маалокс. Он отличается разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активацией синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.

Предпочтение следует отдавать антацидным препаратам III поколения таким как Топалкан, Гавискон. В их состав входят: коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении Топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCI, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

2. Прокинетики

Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор центральных дофаминовых рецепторов Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Недостатком Метоклопрамида является его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому он не может использоваться длительно.

Более удачным препаратом из этой группы является Мотилиум (Домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность Мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую Метоклопрамида, но препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ. Важно отметить, что приём Мотилиума нельзя сочетать по времени с приёмом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект Мотилиума. Наиболее эффективным для лечения ГЭРБ, является Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому Препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.

Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ 3 и 5-НТ 4 .

3. Антисекреторные препараты

Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

4. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина

В настоящее время доступны 5 классов Н 2 -блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг - 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.

5. Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Nа + /К + -АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCI, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCI на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н 2 -рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н 2 -блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Nа + /К + -АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является ME - 3407.

6. Цитопротекторы.

Мизопростол (Цитотек, Сайтотек) - синтетический аналог ПГ E2. Он обладает широким защитным действием в отношении слизистой оболочки ЖКТ:

снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка;
повышает выделение слизи и бикарбонатов;
повышает защитные свойства слизи;
улучшают кровоток слизистой пищевода.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день обычно при III степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вентер (Сукральфат) представляет собой аммониевую соль сульфатированной сукрозы (дисахарида). Ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки путем образования химического комплекса - протективного барьера на поверхности эрозий и язв и препятствует действию пепсина, кислоты и желчи. Обладает вяжущим свойством. Назначают по 1 г 4 раза в день между приемами пищи. Назначение Сукральфата и антацидных препаратов необходимо разделить по времени.

При гастроэзофагеальных рефлюксах, обусловленных забросами в пищевод дуоденального содержимого (щелочного, желчного варианта рефлюкса), наблюдаемого обычно при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (Урсофальк) по 250мг на ночь,которую в этом случае комбинируют с Координаксом. Также оправдано применение Холестирамина (аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывается с желчными кислотами, образуя с ними прочный комплекс, выводящийся с калом). Принимается по 12-16 г/сутки.

Динамическое наблюдение выявляемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных нарушений при ГЭРБ подтверждают предложенные в настоящее время различные схемы лекарственной коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее распространенными являются (А.А. Шептулин):

схема «поэтапно усиливающейся» терапии, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе основное место в лечении отводится изменению образа жизни и, при необходимости, приёму антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначаются прокинетики или Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-ем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н 2 -блокаторов и прокинетиков (в особенно тяжелых случаях - комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков);
схема «поэтапно снижающейся» терапии предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на приём Н 2 -блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ (П.Я. Григорьев):

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита на 10 дней назначают внутрь Мотилиум или Цизаприд по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидами по 15 мл через 1 час после еды, 3 раза в день и 4-й раз перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I-й степени тяжести - назначают внутрь Н 2 -блокаторы: на 6 недель - Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или Фамотидин по 20 мг 2 раза в день (для каждого препарата приём утром и вечером с интервалом в 12 часов). Через 6 недель, если наступает ремиссия, лекарственное лечение прекращается.
При рефлюкс-эзофагите II-й степени тяжести - на 6 недель назначают Ранитидин по 300 мг 2 раза в день или Фамотидин по 40 мг 2 раза в день или Омепразол 20 мг после обеда (в 14-15 часов). Через б недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III-й степени тяжести - на 4 недели назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, а далее при отсутствии симптомов продолжают приём Омепразола 20 мг в сутки или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день до 8 недель, после этого переходят на приём блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина в поддерживающей половинной дозе в течение года.
При рефлюкс-эзофагите IV-й степени тяжести - на 8 недель назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии переходят на постоянный приём Н 2 -блокаторов гистамина. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1 степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов Н 2 -рецепторов;
при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;
при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов Н 2 -рецепторов и прокинетиков;
отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера является повышение уровня невротизации у больных, страдающих ГЭРБ, крайне актуальным представляется тестирование с целью оценки личностного профиля и коррекции выявленных нарушений. Для оценки личностного профиля у пациентов с выявленными при рН-метрии патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами мы проводим психологическое тестирование с помощью компьютерной модификации опросников Айзенка, Шмишека, MMPI, Спилбергера, цветового теста Люшера, что позволяет выявить зависимость характера и степени выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов от индивидуальных особенностей личности и соответственно с учётом этого разработать эффективные схемы лечения. Тем самым удается добиться не только сокращения сроков лечения, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Наряду со стандартной терапией в зависимости от выявленных тревожного или депрессивного типа личности пациентам назначается Эглонил 50 мг 3 раза в день или Грандаксин 50 мг 2 раза в день, Терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременых

Установлено, что основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 30-50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НПС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных. Проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются «невсасывающиеся» антацидные препараты (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат и др.). Учитывая, что Сукральфат (Вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение Маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н 2 -блокаторы, как Ранитидин или Фамотидин.

Применение Низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение Омепразола, Метоклопрамида и Цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.

Противорецидивное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

Н 2 -блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день, Фамотидин по 20 мг 2 раза в день, Низатидин по 150 мг 2 раза в день).
Лечение ингибиторами протонной помпы: Омепразол (Лосек) по 20 мг утром натощак.
Прием прокинетиков: Цизаприда (Координакс) или Мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения.
Длительное лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и др.).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак (у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимого лечения). При сравнении Ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 и 11%, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения Ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ.

Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии Маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного режима. Через 6 месяцев перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.

Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем при прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% через 12 месяцев. Существует мнение среди хирургов, что адекватно проведенное хирургическое лечение ГЭРБ является эффективным и экономически выгодным.

], [

Гастроэзофагеальный рефлюкс - заболевание, при котором присутствует обратное продвижение содержимого желудка, через нижний пищеводный сфинктер, в пищевод.

Некорректные наименования: пищеводный рефлюкс, гастро эзофагальный рефлюкс, желудочно пищеводный рефлюкс. Иногда, основываясь на англоязычных традициях, гастроэзофагеальным рефлюксом называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

Согласно результатам специальных исследований, признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявляются у 20-40% жителей развитых стран (по некоторым данным - почти у половины взрослого населения).

Ежедневно признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения.

Причины возникновения рефлюкса

Снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода происходит вследствие:

Внешние раздражители

употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);
приема лекарственных препаратов, таких как: антагонисты кальция - верапамил, спазмолитики - папаверин, нитраты, анальгетики, теофиллин и др.;
курения (токсическое действие никотина на мышечный тонус);
употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);
беременности (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера обусловлена влиянием гормональных факторов).

Внутренние раздражители

Повышение внутрибрюшного давления. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника (метеоризм), беременности.
Диафрагмальная грыжа. При этом создаются условия для рефлюкса - происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у 1/2 людей старше 50 лет.
Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Проявления гастроэзофагеального рефлюкса характеризуются разнообразием признаков, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях.

К наиболее характерным проявлениям относятся:

изжога;
срыгивание;
боли за грудиной и в левой половине грудной клетки;
болезненное глотание;
длительный кашель, охриплость голоса;
разрушение зубной эмали

К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводной кислотности ниже 4 не сопровождается какими-либо ощущениями.

Диета при гастроэзофагеальном рефлюксе

Правильное питание при гастроэзофагеальном рефлюксе это важнейшая часть в лечение этого заболевания, потому что при нарушении питания происходят частые изжоги, особенно ночью и в том случае, когда человек убедится, что у него боли в области грудины вызваны не сердечными заболеваниями, то надо принимать меры к устранению гастроэзофагеального рефлюкса.

Также следует учитывать, что в развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, влияет, прежде всего, неправильное питание, когда человек слишком много съедает жирной, жареной и копченой пищи, также, когда он много пьет кофе, ест острую пищу, злоупотребляет алкогольными напитками, курит.

Кроме того гастроэзофагеальный рефлюкс может развиться при ожирении, беременности, при частых наклонах туловища, особенно после приема пищи, а также может появиться эта болезнь при стрессах и больших физических нагрузках.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечение начинается с общих правил для всех пациентов, страдающих от данного заболевания.

Во-первых , рекомендуется питаться небольшими порциями, но чаще. Это предотвратит переполнение желудка, и его содержимое быстрее будет выводиться в двенадцатиперстную кишку. Дело в том, что переполненный желудок стимулирует образование большего количества желудочного сока.

Во-вторых , не ложитесь в горизонтальное положение после еды. Содержимое желудка увеличивает давление на сфинктер, что оставляет его в открытом состоянии. Поэтому в течение дня ложиться не стоит, а вот ужин должен состояться за минимум 2 часа до сна. Спать следует на высокой подушке, и нельзя спать на животе. Даже во время сна нужно предать организму полусидячее положение, так как давление смещается со сфинктера на брюшную полость. Также нельзя носить одежду, которая жмет в области талии, опять же по причине повышения давления в брюшной полости.

Немедикаментозные терапевтические меры

нормализация массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкоголесодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя;
необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище;
рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем;
отказ от курения;
необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок;
лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные средства, токсически действующие на слизистую оболочку пищевода, противопоказаны.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (маалокс, ренни, фосфалюгель, альмагель, гастал), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы, (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), либо при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение.

Хирургическое вмешательство

эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардии),
радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса),
гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.