Спастика мышц и ее лечение. Что такое, причины возникновения спастичности, недопущение и лечение Спастика пальцев руки после инсульта

В зависимости от области мозга, пораженной в результате инсульта, могут поменяться некоторые телодвижения, речь и функции организма. Отдельные области мозга наделены своими собственными функциями и контролируют конкретные части тела. Прогноз для больного инсультом зависит от места поражения болезнью и тяжести повреждения мозга. Это, как известно, не редкость для рук, которые становятся слабыми после инсульта. Использование препаратов и правильно подобранных упражнений для укрепления мышц могут вернуть контроль и силу в мышцы рук, что вернет вас к состоянию нормального человека.

Шаги

Часть 1

возврат сил при помощи упражнений

Разрабатывайте свои плечи. По данным Американской кардиологической ассоциации повторное использование пораженных частей тела, таких, как руки, ладони и пальцы выявляют новые способы взаимодействия между мозгом и пораженной областью. Движения и физиотерапия помогают пациентам после инсульта переучивать мозг использовать навыки мелкой моторики. Упражнения для развития плеч следующие:

Сгибание плеча. Держа в руках гантель, поддерживайте прямой локоть и поднимите руку над головой и опустите ее вниз. Повторите это упражнение десять раз. Возьмите гантель в другую руку и повторите то же самое упражнение. Выполняйте его, по крайней мере, один раз в день.
Отведение плеча. Удерживайте гантель в одной руке, держа ее прямо. Затем отведите руку в сторону на высоте плеч. Верните руку к себе. Повторите это десять раз, а затем переключитесь на другую руку. Повторяйте это упражнение также не менее одного раза в день.

Также разрабатывайте локти. Вот два упражнения, которые вы можете выполнять для укрепления своих локтей, предплечья и кистей рук:
- Разведение локтей. Наклонитесь немного вперед и задержите локти позади себя. Поднимите гантель сзади вас, поддерживая локти прямыми, а затем согните их. Повторите так десять раз, а затем поменяйте руки и повторите это с другой стороны.
- Сгибание локтей. Возьмите гантель одной рукой. Затем, согните руку в локте, а после выпрямите ее. Повторите это десять раз. Поменяйте сторону и повторите, либо выполняйте упражнение на оба локтя одновременно.
Также делайте повороты. Для укрепления рук, кистей и пальцев и укрепления мышц, вы можете делать повороты в дополнение к сгибательным и разгибательным упражнениям. Вот два типа поворотных упражнений, которые помогут укрепить ваши мышцы:
- Внешние развороты . Возьмите в руки эластичный резиновый жгут. Начните упражнение с согнутых в 90 градусов к телу локтей. Поверните руки, повернув ладони в стороны. Повторите это десять раз. Выполняйте его, по крайней мере, один раз в день.
- Внутренние вращения. Привяжите один конец резинки к дверной ручке. Затем, поддерживая локоть под углом 90 градусов, потяните другой ее конец в направлении живота. Выполняйте это упражнение также не менее одного раза в день.
Укрепите свои запястья. Упражнения на запястья за счет использования гантели считаются несущими весовую нагрузку упражнениями. Такой вид физической активности приводит к образованию новой костной ткани, и он делает кости сильнее. Вместе с увеличением кровотока при физической нагрузке также увеличивается мышечная масса и сила. Может быть выполнено следующее:
- Возьмите в обе руки по гантеле при локтях, согнутых на 90 градусов. Поверните ладони вверх и вниз десять раз. Выполняйте это упражнение, по крайней мере, один раз в день.
- С ладонями вниз держите в каждой руке по гантеле и сгибайте локти до 90 градусов. Поднимите запястья вверх и вниз, сохраняя при этом локти в исходном положении. Повторите это десять раз. Как обычно, выполняйте это, по крайней мере, один раз в день.
Поймите суть действия этих упражнений. Такие упражнения, как сгибание и отведение плеча, сгибание и разгибание локтей, внешние и внутренние вращения разрабатывают мышцы рук, локтей, запястий и плеч. Разработка поврежденной части тела через потягивания, толчки или подъемы стимулирует рост мышц и увеличивает их эффективность. Регулярные физические упражнения увеличивают в каждой клетке количество миофибрилл (мышечных волокон), что составляет от 20 до 30% роста мышечной массы.
- Из-за увеличения кровотока в мышечные волокна подается больше кислорода и питательных веществ, ведущих к увеличению мышечной массы. Увеличение мышечной массы приводит к увеличению и мышечной силы. Когда мышцы начинают работать, они развивают больше митохондрий, маленьких электростанций, которые преобразовывают химическую энергию в энергию, используемую клетками.
Часть 2
использование медикаментозного подхода
1. Принимайте от 40 до 80 мг баклофена (лиоресаля) каждый день. Этот препарат действует на центральную нервную систему, предотвращая нервные импульсы в головном мозге, которые заставляют сокращаться мышцы. Он расслабляет мышцы, уменьшая мышечные спазмы, стеснение, боль, и увеличивает диапазон движений. Для взрослых необходимая доза баклофена составляет 40-80 мг/сутки для четырех отдельных доз.
  - Аналогом лекарства баклофен является дантролен натрия (дантриум). Рекомендуемая доза составляет от 25 мг до максимальной 100 мг три раза в день.
2. Попробуйте 8 мг тизанидина гидрохлорида (занафлекс) каждые 6 или 8 часов. Этот препарат также блокирует нервные импульсы в мозге, которые заставляют сокращаться мышцы. Идеально подходящая начальная доза составляет 4 мг каждые 6 или 8 часов. Поддерживающая доза составляет 8 мг каждые 6 или 8 часов.
  - Тем не менее, эффективность препарата длится только в течение короткого периода времени, так что желательно использовать его по необходимости для облегчения дискомфорта и возможности выполнять определенные действия.
3. Рассмотрите возможность принятия бензодиазепинов, таких, как валиум и клонопин. Этот тип лекарства действует на центральную нервную систему, тем самым расслабляя мышцы и снижая спастику в течение короткого промежутка времени.
  - Пероральная доза изменяется, поскольку бензодиазепины выходят под разными названиями (другими словами, существуют различные медицинские названия этого препарата). Проконсультируйтесь со своим врачом для подбора подходящего состава.
4. Рассмотрите получение инъекций ботулинического токсина (ботокса), чтобы уменьшить спастику. Инъекции ботокса прикрепляются к нервным окончаниям и блокируют высвобождение химических переносчиков, которые сигнализируют мозгу активировать мышечное сокращение. По сути, лечение предотвращает мышечные спазмы.
5. В качестве альтернативы рассмотрите инъекции фенола. Фенол разрушает нервную проводимость, которая вызывает спастику. Он используется в виде инъекций непосредственно в пораженные мышцы или в позвоночник. Дозировка может варьироваться в зависимости от производителя.
  - Проконсультируйтесь со своим врачом о том, подходит ли вам этот курс лечения. Инъекции фенола подходят не всем пациентам, перенесшим инсульт.
6. Поговорите со своим врачом о терапии с электрической стимуляцией. Эта терапия позволяет стимулировать пораженные нервные окончания в мозге, чтобы заставить сокращаться мышцы. Такая терапия помогает восстановить движение и контроль рук и кистей, улучшает мышечный тонус и уменьшает болевые ощущения пациента после инсульта. Она также увеличивает приток крови к мозгу, чтобы ускорить заживление и уменьшить отек, улучшает приток лекарств к коже и уменьшает мышечную спастику.
  - Опять-таки, электрическая терапия подходит не всем. Только ваш лечащий врач знает, подходит ли вам эта процедура.
7. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом для начала мышечной терапии. Есть два типа восстановления мышц, которые вы, возможно, захотите рассмотреть:
  - Ограниченно-индуцированная двигательная терапия. Эта терапия часто выполняется в период реабилитации, чтобы увеличить способность мозга к самовосстановлению и пострадавшие руки к восстановлению своих функций. Движения здоровой рукой сдерживаются с помощью устройства, чтобы позволить использовать поврежденную руку для как можно большей деятельности.
  - Реабилитационная терапия. Реабилитационная терапия (РТ) помогает пациенту после инсульта заново научиться его повседневным занятия, привычным до болезни. Это позволит ускорить восстановление, так как вы будете учиться жить и работать с ограниченными возможностями. Врач поможет вам переоборудовать ваше жилице для более безопасного и легкого передвижения внутри него.
8. Поработайте с командой по реабилитации после инсульта, чтобы определить, какое лечение подходит вам лучше всего. Возврат силы в руки не означает, что вы пользуетесь исключительно одним лекарством или видом лечения. Во время реабилитации после инсульта вы и реабилитационная команда будете работать вместе, чтобы определить, какие лекарства работают хорошо, и что улучшает ригидность после инсульта в ваших руках.
  - Лекарства не являются панацеей от инсульта: они только облегчают симптомы спастики, которые сковывают мышцы. Спастика мышц причиняет боль, нарушает положение тела и приводит к неконтролируемым движениям. Руки могут начать восстанавливать свою нормальную силу и широту движений, если лекарства, принимаемые больным, облегчают спастику.
Часть 3
понимание своего состояния
1. Будьте в курсе перенесенного типа инсульта. Когда приток крови к области мозга затруднен, он приводит к развитию инсульта. Клетки мозга, которые не снабжаются кровью, умирают из-за недостатка кислорода. В считанные минуты и без предупреждения инсульт может произойти и поразить человека. Различают два типа инсульта:
  - Ишемический инсульт. Это наиболее распространенный вид инсульта. Около 87% пациентов, перенесших инсульт, страдают от этого типа. Он развивается из-за тромба в кровеносном сосуде, который вызывает прерывание потока крови к мозгу. Он также может быть вызван эмболиями или тромбом, который перемещается в другие части тела.
  - Геморрагический инсульт. Разрыв кровеносных сосудов на поверхности мозга, которые заполняют пространство между черепом и мозгом, приводит к геморрагическому инсульту. Геморрагический инсульт может также быть вызван разрывом артерии в мозге, который вызывает кровотечение в соседние ткани.
2. Узнайте, какие симптомы могут быть вызваны инсультом. Пациенты, перенесшие инсульт, могут испытывать слабость с одной стороны тела, могут быть затронуты либо руки, либо ноги, или обе части тела. Могут быть также и речевые нарушения, проблемы со зрением, памятью и умом, трудности при глотании, недержание мочи и проблемы с мочевым пузырем. При серьезном случае инсульта может случиться паралич или даже смерть.
  - Руки и ладони после инсульта могут стать особенно чувствительными. У больного с инсультом может случиться приступ спастики, неконтролируемое сжимание и скованность мышц, что вызывает трудности в движении рукой с ладонью. Поврежденная рука или нога находятся на противоположной стороне тела от пораженной инсультом части головного мозга.

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.

Владельцы патента RU 2428964:

Изобретение относится к восстановительной медицине. Врач в течение 20-30 мин на форсированном максимальном выдохе больного выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха. Упражнения проводят в течение 3 недель. Способ обеспечивает снижение мышечного спазма, нормализацию мышечного тонуса.

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине.

Инсульты остаются важной медико-социальной проблемой, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации людей трудоспособного возраста. В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3-23%, 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки. Из-за отсутствия своевременного и адекватного восстановительного лечения, приводящего к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, почти треть остаются инвалидами (Ковальчук В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: автореф. дис… к.м.н. - СПб., 2008. - С.3.).

В течение первых трех месяцев после инсульта происходит нарастание мышечного тонуса в паретичных конечностях, и хотя на первом этапе легкая или умеренная спастичность, например, в разгибателях нижних конечностей будет только способствовать восстановлению функции ходьбы, то в большинстве случаев это прогрессирующее нарастание тонуса приведет к развитию мышечных контрактур, которые сочетаются с периодическими болезненными приступами мышечных спазмов. Впоследствии происходят трофические изменения в суставах паретичных конечностей и развиваются суставные контрактуры. Спастическое состояние мышц является значительным препятствием в восстановлении двигательных функций, приводит к потере трудоспособности, навыкам самообслуживания и резко снижает качество жизни больных, перенесших инсульт (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - №1. - С.21-23).

Борьба со спастичностью мышц, восстановление нормального тонуса мышц является важным и необходимым компонентом двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт.

Известны способы восстановительной медицины, направленные на снижение спастичности мышц:

Способ снижения спазма мышц с помощью лечения положением путем укладок на 2-3 часа руки и/или ноги в специальной позе, противоположной позе Вернике-Манна (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - №1. - С.23.);

Способ снижения спазма мышц с помощью физиолечения, включающего теплолечение парафиновыми или озокеритовыми аппликациями и/или лечение холодом (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. - 2004. - №1. - С.23);

Способ лечения постинсультных состояний, включающий ежедневный лечебный массаж области позвоночника с элементами акупрессуры и мануальной терапии шейно-грудного отдела позвоночника, предварительно охлаждая область позвоночника компрессами, проводят лечебный массаж конечностей с элементами акупрессуры от колена по задней поверхности бедра и охлаждают конечности компрессами, после чего выполняют лимфодренаж от колена вверх к тазу и от стопы к колену (Пат. №2289380 РФ, МПК А61Н 1/00. Способ лечения церебрального ишемического инсульта, геморрагического инсульта и постинсультных состояний. Бадаев Б.Б. / Бадаев Борис Борисович, опубл. 20.12.2006);

Способ профилактики больных, перенесших инсульт, за счет ежедневного в течение 8 дней, воздействия электрическим полем с напряжением U, определяемым по закону: U=-1,5 кВ + 0,5 кВ sin 78,5t, с частотой 12,5 Гц, дополняя его вечерними упражнениями по релаксации (Пат. №2308984 РФ, МПК A61N 1/20. Способ профилактики больных, перенесших инсульт, выполняемый в условиях домашнего стационара. Романов А.И., Хатькова С.Е., Пантелеев С.Н., Савицкая Н.Н., Дорошенко Г.П., Шамин В.В., Матвеева Е.В. / Общество с ограниченной ответственностью «Эпидавр». Опубл. 27.10.2007);

Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе, в результате осуществления сочетанной трансспинальной микрополяризации и магнитоимпульсной стимуляции (Пат.№2262357 РФ, МПК A61N 1/20. Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе. Сирбиладзе К.Т., Пинчук Д.Ю., Петров Ю.А., Иозенас Н.О., Юрьева Р.Г. / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И.Мечникова. Опубл. 20.10.2005.);

Способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича путем проведения расслабления ребенка на не полностью накачанном мяче, укладывая его лицом вниз, при этом один методист фиксирует его плечи на поверхности мяча, руки - симметрично вдоль туловища, другой методист фиксирует нижние конечности на поверхности мяча и по мере достижения расслабления разводит их, выполняя медленные покачивания вперед-назад, вправо-влево и по кругу, затем выполняют упражнения на растяжение конечностей и туловища ребенка симметрично, с одинаковым усилием, в одной горизонтальной плоскости, последовательно, начиная с верхних конечностей и плечевого пояса (Пат. №2289381 РФ, МПК А61Н 1/00. Способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Смирнов И.Е. / Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН (ГУ НЦЗД РАМН), ГУ Детская психоневрологическая больница №18 Департамента здравоохранения г.Москвы. Опубл. 20.12.2006);

Способ уменьшения спастики мышц в результате нахождения в положениях: лежа на спине, на валике и на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями (Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. - М., 1999. - С.76);

Способ расслабления спастичной мышцы за счет выполнения массажа в виде поглаживания, растирания, потряхивания, разминания сегментарных зон (Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М.: Антидор, 2000. - С.163);

Способ расслабления спастичной мышцы с помощью лечебной гимнастики упражнениями, направленными на расслабление мышц, за счет использования веса конечности для покачивая или ее свободного опускания, и подавление патологических синкинезий путем устранения порочных содружественных движений (Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М.: Антидор, 2000. - С.107);

Способ уменьшения спастичности конечности, за счет фиксации конечности и выполнения врачом движения в сторону спастики сокращающейся мышцы, со сгибом и ротацией сокращающейся мускулатуры (Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. - М., 1999. - С.76);

Известен способ лечения мышечного спазма с помощью постизометрической релаксации, состоящей из двух фаз, чередующихся 5-6 раз, вначале выполняют изометрическое сокращение мышцы на вдохе в течении 8-10 с, с помощью легкого сопротивления, оказываемого врачом в направлении, противоположном сокращению мышцы, потом пассивное растяжение мышцы на выдохе в течение 10-20 с (Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М.: Антидор, 2000. - С.115). Этот способ выбран за прототип.

Однако данный способ невозможно применять для лечения выраженной мышечной спастики, так как он осуществляется при выполнении мышцей фазы сокращения, что возможно только при невыраженном спазме; сокращение мышцы и удержание данной фазы в течение 8-10 с через сопротивление, созданное врачом, вызывает у пациента стойкий болевой синдром и провоцирует последующее прогрессирование спастики; при сопутствующем остеопорозе, при развитии мышечной или суставной контрактуры, при приложении большей силы врачом для растяжения мышцы возможен перелом конечности во время выполнения фазы пассивного растяжения.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения спастического состояния мышц после инсульта.

Технический результат заключается в снижении мышечного спазма, нормализации мышечного тонуса.

Это достигается за счет того, что в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.

После расположения конечности пациента в удобной позе, которая способствует расслаблению спазмированных мышц, врач выполняет пассивное упражнение, так как пациент не может выполнять активные движения самостоятельно; учитывая, что длина спазмированной мышцы резко укорочена делают упражнение на растяжение, увеличивающее длину мышцы и обеспечивающее рефлекторно ее расслабление; повороты кисти или стопы во время выполнения упражнения создают направление физиологического движения спазмированной мышцы по биомеханике движения, способствуя ее равномерной растяжимости и восстановлению физиологического тонуса; выполнение упражнения на выдохе создает условия рефлекторного расслабления мышцы, форсированный выдох позволит пациенту выдохнуть максимально, что удлинит время выполнения растяжения и позволит более эффективно проработать мышцу; удержание фазы пассивного растяжения мышцы на выдохе способствует более ее глубокому расслаблению и привыканию мышцы находиться в «здоровом» состоянии, предотвращая ее последующий стойкий спазм; упражнения выполняют до возникновения чувства растяжения, избавляя пациента от стойкого болевого синдрома и травмы конечности; продолжительность одного занятия в 20-30 минут позволяет многократно повторять упражнение, увеличивая угол разгибания в суставе спазмированной конечности, за счет постепенного увеличения длины мышцы и ее расслабления; курс 3 недели, как показала практика, позволит снизить мышечный спазм, восстановить тонус мышцы, добиться выполнения движения в полном объеме.

Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта осуществляется следующим образом.

Спазмированную конечность укладывают в удобную позу, обеспечивающую расслабление мышц, после чего в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.

Клинический пример.

Больная Ж., И/б №22547. Диагноз: Состояние после острого нарушения кровообращения в бассейне правой передней мозговой артерии, от 22.03.2009 г. Жалобы на отсутствие движения в левой руке, ее постоянном согнутом положении, периодические боли в левом плече.

Больной было проведено восстановительное лечение, при котором левую руку без отведения в сторону положили на жесткий валик, обеспечив опору от плечевого сустава до локтевого включительно, что обеспечивало расслабление мышц, после чего врачом выполнялось пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больной с удержанием фазы растяжения до окончания выдоха. Упражнение выполнялось ежедневно в течение 20-30 минут. Курс лечения составил 3 недели.

В результате проведенного лечения у больной наблюдалось стойкое снижение спастики мышц левой верхней конечности, восстановилось движение в ее локтевом суставе, в состоянии покоя она приобрела свое нормальное «выпрямленное» положение.

Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта путем пассивного растяжения мышцы на выдохе, отличающийся тем, что в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и ангиологии, и может быть использовано для коррекции дисфункций стенки сосудов у больных артериальной гипертонией (АГ) III степени при метаболическом синдроме (МС), перенесших тромбоз сосудов глаза.

Изобретение относится к восстановительной медицине, лечебной физкультуре (ЛФК) при реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. .

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при лечении больных после кардиохирургических вмешательств и находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

По словам больных, при спастичности ощущается «жесткость» в мышцах.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

травмы спинного и ;
перенесенные ;
, сопровождаемые воспалительными процессами мозга ( , );
(поражение, связанное с нехваткой кислорода);
наличие .

Усугубляющие факторы

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

запор и кишечная инфекция;
кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
инфекционные заболевания мочеполовой системы;
одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
Эскстенозный тип - это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Патогенез постинсультной спастичности

Часто спастика возникает у больных, перенесших . В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних-разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Патогенез спастики при рассеянном склерозе

Спастичность является сопутствующим явлением в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

0 - мышечный тонус в норме;
1 - тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
1а - незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
2 - тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
3 - тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
4 - часть конечности, пораженная , полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

повышенный тонус в мышцах;
судороги и непроизвольные сокращения мышц;
процесс деформации в костях и суставах;
болевые ощущения;
нарушения осанки;
повышенная активность рефлексов;
появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Медикаментозное лечение

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

Габалептина;
Баклофена;
Имидазолина;
препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

Ботулинический токсин показан в тех случаях, когда у больного, например, после инсульта, отсутствуют контрактуры в мышцах. Наиболее эффективен этот препарат в первый год болезни.

Физиотерапия

К методам физиотерапии относятся:

электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Хирургическое вмешательство

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Может блокироваться связь между мышцами и мозгом, нарушая их согласованную работу. Это ведет к тому, что мышцы, склонные к вялости – растягиваются (разгибатели руки, сгибатели ноги), а мышцы склонные к напряжению – сокращаются (сгибатели руки, разгибатели ноги). Такое непроизвольное напряжение мышц и является спастичностью после инсульта. Она ограничивает вашу координацию, походку, нормальные движения. Такое состояние после инсульта делает ежедневные действия, такие как купание, прием пищи и одевания более трудным.

Спастичность может вызвать длительные периоды сильных сокращений в основных группах мышц, вызывая болезненные мышечные спазмы. Это может проявляться как:

Можно ли вылечить спастичность?

Существует много стратегий и методов лечения спастичности, которые могут помочь вам восстановиться, вернуться к работе и восстановить утраченные функции. Если не заняться грамотным лечением, развиваются контрактуры, которые лечить очень сложно. Для достижения лучших результатов необходимо использовать только комплексный подход, включающий медикаментозное и немедикаментозное лечение спастичности, отдавая предпочтение второму.

Методы лечения спастичности:

Медикаментозные методы;
Растягивающие упражнения, для уменьшения спастичности;
Специализированный дифференцированный массаж;
Электростимуляция двигательных точек;
Применение ортезов и шин (вместе с лечебной физкультуры);
Тейпирование;
Транскраниальная магнитная стимуляция;
Хирургические методы.

Лекарства для лечения спастичности:

Существует две группы препаратов, которые могут уменьшить спастику после инсульта. Начинать медикаментозную терапию лучше с миорелаксантов. Если нет эффекта, необходимо менять препарат или присоединять препарат центрального действия. Обязательно нужно помнить – дозу нужно наращивать постепенно.

Препараты периферического действия (миорелаксанты):

Мидокалм (толперазон) 100-450 мг/сут
Сирдалуд (тизанидин) 6-36 мг/сут
Баклофен 10-100 мг/сут

Препараты центрального действия:

небензодиазепиновые транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам),
антиконвульсанты (Финлепсин, Габапентин, Прегабалин),
альфа-адреномиметики (Клонидин).

Ботулотоксин (иньекции в мышцу):

Если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности.

Советы, как жить со спастичностью:

Вспомогательные устройства и домашние приспособления могут помочь снизить риск падений, связанных со спастичностью. Вот некоторые изменения в вашем доме, которые улучшат вашу безопасность:

Рампы (пандусы)
Поручни
Повышение унитазов
Скамьи для ванной
Резиновые коврики на дно ванны
Подтяжки, трости, ходунки и инвалидные коляски могут помочь вам свободно двигаться, когда вы набирете силу.