Узловая мастопатия молочной железы. Фиброаденома молочной железы Возрастные группы риска

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Молочной железы неуточненной части (C50.9)

Общая информация

Краткое описание

Самая частая опухоль у женщин, относящаяся к классическим гормонообусловленным онкологическим заболеваниям; развивается в органе, являющемся частью репродуктивной системы организма. Эти опухоли происходят из эпителиальной ткани протоков или долек молочной железы - "мишени" для гормонов, вырабатываемых яичниками (эстрогены и прогестины).

В среднем в Республике Казахстан ежегодно выявляется около 3000 больных раком молочной железы, из которых умирают более 1380 женщин. В частности, в 2005 году зарегистрировано 2954 случаев рака молочной железы, что составило 19,5 (32, 3 в г. Алматы) на 100 000 населения. Летальность на 1 году жизни составляет 10,8 %, а 5-летняя выживаемость 49,3 %.

Код протокола: H-S-008 "Злокачественные новообразования молочной железы. Рак молочной железы"

Профиль : хирургический

Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: C50 Злокачественное новообразование молочной железы

Классификация

Гистологическая классификация опухолей молочной железы

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).

А	Неинвазивный рак (in situ):
	Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ
	Дольковый (лобулярный) рак in situ
В	Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
	Протоковый
	Дольковый
	Слизистый (муцинозный)
	Медуллярный (мозговидный)
	Тубулярный
	Апокриновый
	Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)
С	Особые (анатомо-клинические) формы:
	Рак Педжета
	Воспалительный рак

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больного, а затем уточняется после операции (pTNM).

Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой

категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы:

Анатомические области:

1. Сосок (С 50.0).

2. Центральная часть (С 50.1).

3. Верхневнутренний квадрант (С 50.2).

4. Нижневнутренний квадрант (С 50.3).

5. Верхненаружный квадрант (С 50.4).

6. Нижненаружный квадрант (С 50.5).

7. Подмышечный хвост (С 50.6).

Регионарные лимфоузлы:

1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей которые могут быть разделены на следующие уровни:

Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы;

Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границей малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера);

Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные.

Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.

2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.

3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.

4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.

Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы.

Под символами TNM подразумевают: T - первичная опухоль.

Тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0	Опухоль в молочной железе не определяется.
Тis	Прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) Тis (DCIS) - протоковая карцинома in situ Тis (LCIS) - дольковая карцинома in situ Тis (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли Примечание: болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли.
Т1	Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
Т1mic	Микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении Примечание: микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов) Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно
Т1а	Опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
Т1b	Опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении
Т1с	Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
T2	Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т3	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4	Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу
Т4a	Распространение на грудную стенку
Т4b	Отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы
Т4c	Признаки перечисленные в 4а и 4b вместе
Т4d	Воспалительная форма рака молочной железы

Примечание: воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4d).
Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4b и Т4d , могут оцениваться как Т1, Т2, или Т3, не влияя при этом на классификацию.

N - регионарные лимфатические узлы.

NX	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1	Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения
N2 N2а N2b	Метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) При отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами Метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах), при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле
N3	Метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них
N3а N3b N3с	Метастаз в подключичном лимфоузле (ах) Метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах
	Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии)

М - отдаленные метастазы.

рTNM патогистологическая классификация.

рТ - первичная опухоль.

Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы, при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.

Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.

рN - регионарные лимфатические узлы.

Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например: pN1 (sn).

рN1mi	Микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении)
РN1	Метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными
рN1а	Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (е), среди них по крайней мере один более 2 мм в наибольшем измерении
рN1b рN1с	Внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными
рN2	Метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах, при
Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные.
рN2а	Метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них по крайней мере один размером более 2 мм
рN2b	Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах
рN3	Метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах, при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах
рN3а	Метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах
рN3b	Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным
рN3с	Метастаз в надключичном лимфоузле (ах)

рМ - отдаленные метастазы. Категории рМ соответствуют категориям М.

G гистопатологическая классификация

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

R классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации:

RX - наличие остаточной опухоли не может быть установлено.

R0 - остаточная опухоль отсутствует.

R1 - микроскопическая остаточная опухоль.

R2 - макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0	TiS	N0	M0
Стадия I	T1*	N0	M0
Стадия IIА	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
Стадия IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадия IIIА	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Стадия IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Стадия IIIC	любая Т	N3	M0
Стадия IV	любая T	любая N	M1

Примечание. *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

in situ £ 2см £ 0,1 см > 0,1 до 0,5 см > 0,5 до 1 см > 1 до 2 см > 2 до 5 см > 5 см Грудная стенка/кожа Грудная стенка Отек кожи/изъязвление, сателлитные узелки на коже Признаки характерные для T4a и T4b Воспалительная карцинома

N1	Подвижные подмышечные	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Микрометастазы, > 0,2 мм £ 2 мм 1-3 Подмышечных узла Внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявленном при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом 1-3 Подмышечных узла и внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявляемом при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом
N2a	Неподвижные подмышечные	pN2a	4-9 Подмышечных узлов
N2b	Внутримаммар- ные клинически определяемые	pN2b	определяемые без подмышечных узлов
N3a	Подключичные	рN3a	³ 10 Подмышечных узлов или подключичный узел (узлы)
N3b	Внутримаммар- ные и подмышеч- ные	рN3b	Внутримаммарные узлы, клинически определяемые с подмышечным узлом (узлами) или > 3 подмышечных узла и внутримаммарных узлов с микрометастазами, которые выявляются при биопсии сентинельного (сторожевого узла), но клинически неопределяемых
N3c	Надключичные	рN3c	Надключичные

Факторы и группы риска

Классификация факторов риска

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

Менструальная функция;

Половая функция;

Детородная фуцкция;

Лактационная функция;

2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

Эндокринно-метаболические факторы , обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

1. Ожирение.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Сахарный диабет.

4. Заболевание печени.

5. Атеросклероз.

6. Заболевания щитовидной железы.

7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

Генетические факторы (носители BRCA-1или BRCA-2 генов):

1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ).

2. Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье).

Экзогенные факторы :

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические канцерогены, в том числе и курение.

3. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

4. Вирусы.

5. Прием гормонов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы (нет патогномоничных симптомов, характерных для рака молочной железы).

Могут быть жалобы на наличие образования в молочных железах, гиперемию, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.

Анамнез: наличие онкологических заболеваний у близких родственников, начало месячных, возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания.

Физикальное обследование

1. Осмотр молочных желез.
При осмотре определяют:

Симметричность расположения и форму молочных желез;

Уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

Состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

Патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

Наличие отека руки на стороне поражения.

2. Пальпация молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях).

3. Пальпация регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (мочевина, билирубин, глюкоза), RW (реакция Вассермана), коагулограмма, ЭКГ (электрокардиография).

Инструментальные исследования

Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется. Маммография показана всем больным раком молочной железы.

Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:

1. Пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием или трепан-биопсия с определением уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu и других генетических факторов.

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3. Рентгенологическое исследование легких.

4. Остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией).

5. Ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов.

Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли которые не определяются при УЗИ, и наоборот.

Морфологическая диагностика:

1. Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).

2. Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы.

Показания для консультации специалистов.

Обязательно: консультация гинеколога.

При необходимости консультация эндокринолога, невропатолога, уролога, радиолога, химиотерапевта, других смежных специалистов по показаниям.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина.

2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева.

3. Подсчет эритроцитов на КФК.

4. Определение СОЭ.

5. Гематокрит.

6. Подсчет лейкоцитарной формулы.

7. Общий анализ мочи.

8. Определение общего белка.

9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани.

10. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

11. Подсчет тромбоцитов.

12. Исследование крови на ВИЧ.

13. Микрореакция.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Определение белковых фракций.

16. Определение билирубина.

17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит.

18. Определение остаточного азота.

19. Определение глюкозы.

20. Определение АЛТ.

21. Определение АСТ.

22. Тимоловая проба.

23. Определение группы крови и Резус-фактора.

24. УЗИ органов брюшной полости.

25. Электрокардиография.

26. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

27. УЗИ молочных желез.

28. Маммография.

29. Дуктография.

30. УЗИ органов малого таза.

31. Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы.

32. Компьютерная томография (КТ) молочной железы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация кардиолога.

Дифференциальный диагноз

	Жалобы	Физикальные данные	УЗИ, маммография	Морфологически е признаки
РМЖ	Наличие образования в молочной железе, гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля	При осмотре наличие патогномичных признаков, ассиметрия МЖ При пальпации наличие опухоли в МЖ, увеличенных регионарных лимфоузлов	Наличие образование в молочной железе, кальцинатов, увеличение регионарных лимфоузлов	Наличие клеток опухоли в мазках. Заключение патоморфолога о наличии злокачественной опухоли
Воспалительные заболевания МЖ	Гиперемия, гипертермия, боли в молочной железе, гнойные выделения из соска	При осмотре гиперемия и гипертермия кожи МЖ При пальпации наличие болезненного уплотнения в МЖ, возможны реактивно увеличенные иногда болезненные лимфоузлы	Наличие полости с жидкостным содержимым без четких границ	Наличие элементов гнойного воспаления, лейкоцитов, нейтрофилов макрофагов, фибробластов в мазках. Гистологически - картина абсцесса, гнойная инфильтрация
Фиброаденома, цистаденома МЖ, локализованный фиброаденома тоз	Наличие образования в молочной железе, боли	При осмотре возможна деформация МЖ. При пальпации наличие уплотнения в МЖ	Наличие образования с четкими контурами, при маммографии - наличие «ободка безопасности»	Наличие пери-, интраканали- кулярной и смешанной фиброаденомы
Киста молочной железы	Наличие мягко-эластичного образования в молочной железе, боли, выделения из соска	При осмотре возможна деформация МЖ. При пальпации наличие образования мягко-эластической консистенции в МЖ	Наличие полости с жидким содержимым с четкими контурами	Наличие стенки кисты, жидкого содержимого

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: достижение радикализма лечения.

Немедикаментозное лечение

РМЖ - одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев - единственным методом лечения этого заболевания (Са in situ).

Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после сегментарной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

Наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;

Отсутствие мультицентричности и мультифокальности опухолевого роста (на маммо-граммах, УЗИ, клинически);

Медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);

Благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;

Отсутствие отдаленных метастазов;

Допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.

Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.

Техника проведения лучевой терапии

Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (6 МэВ) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 МэВ), а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 20 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Облучение парастернальной зоны с помощью 60С о или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят, за исключением местно-распространенного РМЖ резистентных к неоадъювантной химиотерапии и эндокринотерапии.

Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 МэВ или 6 МэВ с тангенциальных полей, направленных таким образом чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.

Тангенциальные поля. Границы:

1. Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу.

2. Медиальная - вдоль середины грудины.

3. Нижняя - на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.

4. Латеральная - на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии.

В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

1. Верхняя - угол Луиса.

2. Медиальная - срединная линия тела.

3. Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы.

4. Латеральная - средняя подмышечная линия.

При нетипичной локализации послеоперационого рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения, рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

Надподключичное поле.

Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10-150 к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи.

Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.

Медиальная граница - середина грудины.

Латеральная граница - медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком.

Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса).

Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея.

Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Верхняя граница - верхний край ключицы.

Боковая граница - латеральный край головки плеча.

Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

Парастернальное поле. Границы:

Медиальный край - средняя линия грудины.

Латеральный край - на 4-5 см латеральнее средней линии.

Верхний край - нижний край надподключичного поля.

Нижний край - основание мечевидного отростка грудины.

При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора.

Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся сегментарной резекции, зона послеоперационного рубца (т.е. ложе опухоли) может дополнительно облучаться в дозе 12 Гр.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Различные подтипы РМЖ стали ясно распознаваться на основании генетического профиля и иммуногистохимической демонстрации избранных мишеней (Sorlie,2001; Regan,2006). В общей лечебной стратегии подчеркивается первостепенная важность целенаправленной (таргетной) терапии, где это только возможно, хотя назначение дополнительной менее "таргетно-специфической" химиотерапии может потребоваться.

Стала очевидной абсолютная важность своевременной, точной и надежной гистопатоморфологической оценки, включая идентификацию мишеней. Поэтому тесный союз между клиницистами и патоморфологами обеспечит существенное улучшение отдаленных результатов лечения.

Дальнейшее разъяснение терминологии касалось и определения эндокринной чувствительности. Три категории чувствительности, описанные в 2005 году, в сущности остались без изменения, но были изложены определеннее в указаниях 2007 года:

1. Опухоли высоко чувствительные к эндокринотерапии (высокая экспрессия рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) в большинстве опухолевых клеток).

2. Неполностью (недостаточно) чувствительные к эндокринотерапии опухоли (более низкая экспрессия ЭР и/или ПР).

3. Нечувствительные к эндокринотерапии опухоли (полное отсутствие как ЭР так и ПР).

Степень эндокринной чувствительности варьирует количественно и соотносится с оценкой риска рецидива для решения - достаточно ли будет назначения одной эндокринотерапии. Хотя невозможно определить абсолютный порог высокой эндокринной чувствительности, все же больных, входящих в группу низкого риска (табл.1), можно считать подходящими для одной эндокринотерапии, в то время как дополнительная химиотерапия может потребоваться больным также с высоко эндокринно чувствительными опухолями при наличии промежуточных или высоких факторов риска рецидива, а также больным с недостаточной эндокринной чувствительностью опухоли.

Перитуморальная инвазия сосудов должна быть экстенсивной (т.е. опухолевые эмболы наблюдаются в 2 и более блоках опухоли), чтобы отнести к повышенному риску;

Некоторые маленькие опухоли и гистологические подтипы могут быть отнесены к низкому риску, несмотря на отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (например, медуллярная карцинома, апокриновая карцинома и т.д.);

Уровень экспрессии или амплификации HER2 являются и факторами риска, и, одновременно, терапевтическими мишенями.

Предложенный алгоритм (табл.2) должен помогать в выборе оптимальной терапии в ближайшем будущем.

Определены три категории чувствительности:

1.Высоко чувствительные к эндокринотерапии опухоли. Это опухоли с высокой экспрессией рецепторов обоих рецепторов стероидных гормонов (определяемых приемлемыми иммуно-гистохимическими методами).

2. Недостаточная чувствительность к эндокринотерапии (в классификации 2005 г. обозначавшаяся как неясная эндокринная чувствительность). При этих опухолях наблюдается некоторая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, но на низких уровнях, или отсутствие экспрессии одного из рецепторов: ЭР или ПР.

3. Нечувствительные к эндокринотерапии опухоли. Отсутствует экспрессия рецепторов стероидных гормонов. Хотя эта группа ясно определена как нечувствительная к эндокринотерапии, она включает опухоли разного фенотипа (Sorlie, 2003).

HER2- позитивность

Существует две технологии определения НЕR2-позитивности.

Иммуногистохимическая методика - окрашивание (до 3+) более 30% опухолевых клеток.

Альтернативная методика - определение генной амплификации FISH методом (флюоресцентная in situ гибридизация: соотношение HER2-генных копий к центромерам хромосомы 17 более 2.2) или CISH методом (хромогенная in situ гибридизация) (Wolff, 2007).
Уже четко показано в ряде клинических испытаний, что наличие явного иммуногистохимичесиого окрашивания (HER2+++) ассоциируется с чувствительностью к трастузумабу. Теоретически более слабое окрашивание (1+ или 2+) даже при наличии амплификации должно ассоциироваться с меньшей степенью активности трастузумаба. В исследовании №9831 (Perez, 2007) оценивается эта гипотеза, однако необходимо большее число крупных испытаний корреляции между специфическими биологическими маркерами и анти-HER-терапией.

В 2007 г. Панель внесла небольшие изменения в классификацию риска (табл.1).

Перитуморальная сосудистая инвазия повышает категорию риска только в том случае, если она обширная (Colleoni, 2007). Полное отсутствие рецепторов стероидных гормонов и амплификация или повышенная экспрессия HER2 - каждый из этих признаков считается достаточным, чтобы исключить принадлежность к низкому риску, за исключением редких форм опухолей, таких как медуллярная или апокриновая карцинома, обычно не содержащие эти рецепторы.
Как и в 2005 Панель экспертов не приняла так называемый "молекулярный подход типа Qncotype Dx ™", "ген-экспрессионный профиль Мамма Print ™" в качестве достаточно точных тестов определения категории риска. Оба метода пока проверяются в проспективных клинических исследованиях (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЛЕЧЕНИЯ

Местное и регионарное лечение

Хирургические виды лечения, представленные на конференции в Сан-Галлене, в основном касались органосохраняющих операций, технологии обнаружения и удаления сигнальных лимфатических узлов с целью избежать избыточной подмышечной диссекции. Были также представлены обоснования хирургического вмешательства на молочной железе при наличии отдаленных метастазов. Однако эти аспекты хирургического лечения специально не рассматривались панелью экспертов.

Были обсуждены некоторые вопросы лучевой терапии. Решено, что указания ASCO и EUSOMA могут быть использованы в качестве практических рекомендаций планирования послеоперационной лучевой терапии (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Современные стандарты лучевой терапии предполагают использование СТ-сканирующего симулятора планировании лучевой терапии (особенно на лев. половину грудной клетки) и применение техники «минимального лучевого воздействия» на сердце (Korreman, 2006).

Наблюдалось полное согласие экспертов в отказе от лучевой терапии после мастэктомии у больных РМЖ без регионарных метастазов (рNО) с опухолями категории Т1-Т2. В то же время чуть более половины экспертов считают целесообразным проведение лучевого лечения при наличии 4-х и более пораженных лимфоузлов. Данные Оксфордской группы EBCTCG представленные в Сан-Антонио в декабре 2006 г., свидетельствуют о целесообразности лучевого лечения после мастэктомии и у женщин с 1-3 пораженными лимфоузлами.

У больных с вовлеченными лимфатическими узлами рекомендуется включать в объем облучения грудную стенку и надключичную обл. Эксперты согласились, что облучения подмышечной обл. следует избегать, если проведена полная подмышечная диссекция. Большинство экспертов предпочитают избегать лучевой

Терапии (даже после органосохраняющих операций) у пожилых пациентов, которым планируется эндокринотерапия. Лишь несколько членов Панели полагают, что и пожилые больные должны следовать стандартам лучевой терапии, если она показана.

Многие другие "новации" лучевой терапии не были поддержаны экспертами: одновременная (сочетанная) химио-лучевая терапия, "парциальная" лучевая терапия только ложа опухоли, укорочение продолжительности лучевой терапии с гипофранционированием. Не поддержано предложение отсрочки эндокринотерапии до окончания лучевой терапии.

ПРОГРАММА СИСТЕМНОЙ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ

Как и в 2005 г. главным решением было определение приемлемой целенаправленной (таргетной) терапии. Для высоко чувствительных и недостаточно чувствительных к эндокринотерапии опухолей выбор гормонального лечения будет зависеть от менопаузального статуса пациента. Могут быть затруднения его определения у пациентов, только что получивших цитотоксическую химиотерапию, когда решается вопрос о назначении ингибиторов ароматазы. Эксперты настояли на обязательном подтверждении постменопаузального статуса до и во время применения ингибиторов ароматазы.

Другие факторы, характеризующие организм, сопутствующие заболевания, также важны при выборе лечения. Например, тромбоэмболия в анамнезе исключает применение тамоксифена. Наличие сопутствующей кардиальной патологии может повлиять на выбор определенных химиотерапевтических средств (антрациклины) или на возможность лечения трастузумабом. Возраст больной и сопутствующая патология могут ограничить применение более интенсивных режимов химиотерапии. Различные виды ожидаемых побочных эффектов могут повлиять на предпочтения пациентов от одной к другой лечебной стратегии.

Эндокринная терапия постменопаузальных больных

Хорошо доказанная высокая эффективность ингибиторов ароматазы третьего поколения (ИА) значительно облегчила выбор подходящего лечения после четверти века довольно успешного использования тамоксифена (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Тем не менее, большинство членов Панели полагает, что 5-летнее применение одного тамоксифена остается надежным адъювантным лечением для некоторых категорий больных. Среди стратегий использования ИА панель экспертов высказала явное предпочтение в пользу "последовательной" эндокринотерапии - переключение на ИА после 2-3 лет терапии тамоксифеном.

Существенное меньшинство Панели также поддержало первоначальное использование ИА. И очень небольшое число членов Панели высказались в пользу "проспективной" политики: 5-летнее применение тамоксифена с последующим применением ИА. Для больных уже закончивших 5-летнее лечение тамоксифеном Панель поддерживает последующее дополнительное использование ИА, но только у больных с регионарными метастазами. Первоначальное (up front) применение ИА более приемлемо у больных с высоким риском рецидива или с НЕR 2-позитивным РМЖ. Также целесообразно изначальное применение ИА у пациентов, получающих антидепрессанты класса SSRI.

Панель явно предпочла последовательное, но не одновременное назначение цитотоксической химиотерапии и эндокринотерапии. Общая продолжительность оптимальной адъювантной эндокринотерапии может колебаться от 5 до 10 лет.

Большинство экспертов считает необходимым проверять наличие супрессии овариальной функции у более "молодых" постменопаузальных женщин, хотя время и возраст для такой проверки остаются неясными.

Панель поддерживает необходимость оценки костно - минеральной плотности до назначения ИА и использование кальция и витамина D и, особенно, физических упражнений, снижающих риск костных потерь и симптомов, связанных с использованием ИА.

Эндокринотерапия у пременопаузальных больных

Панель экспертов единогласно приняла в качестве стандарта адъювантной эндокринотерапии пременопаузальных больных РМЖ или -
- назначение тамоксифена в сочетании с подавлением овариальной функции или
- лечение одним тамоксифеном.

Одна супрессия овариальной фукции считается возможной если больная планирует в будущем беременность хотя и отказ от одновременного лечения тамоксифеном не может быть полностью оправдан.

Панель подтверждает назначение гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) аналога в качестве средства подавления овариальной функции. Значительное большинство экспертов считают хирургическую овариэктомию приемлемым методом. Метод «выключения» яичников зависит от типа заболевания и других обстоятельств. Облучение яичников с целью их подавления большинство экспертов отвергли. Важно знать, что у некоторых пациентов один ГРГ аналог может не полностью подавить овариальную функцию (Jimenz-Gordo, 2006).

Хотя оптимальная продолжительность подавления овариальной функции с помощью аналогов ГРГ остается неясной, все же большинство экспертов полагает, что такое лечение должно продолжаться в течение 5 лет, особенно у больных с ЭР+ РМЖ высокого риска рецидива и/или с HER2 (+) заболеванием (Mauriac, 2007).

Снова без достаточных доказательств большинство экспертов предлагают отложить применение ГРГ аналогов до завершения химиотерапии.

Использование ингибиторов ароматазы (ИА) в качестве единственного средства эндокринотерапии пременопаузальных больных РМЖ считается неприемлемым.

Применение ИА на фоне супрессии овариальной функции в настоящее время проверяется в клинических испытаниях.

А вне клинических испытаний такая комбинация (ИА+ГРГ-аналог) допускается при наличии противопоказаний к применению тамоксифена. Больные, которые были пременопаузальными к моменту установления диагноза, но стали постменопаузальными после химиотерапии или во время адъювантной эндокринотерапии, также могут получать ИА, но прекращение овариальной функции должно быть уточнено до и во время приема ИА, поскольку такое лечение обычно стимулирует эндокринно-овариальную функцию

(Barroso, 2006).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Пожалуй, наиболее трудным вопросом при планировании современной адъювантной терапии является отбор пациентов с опухолями высоко или недостаточно эндокринночувствительными, которым кроме эндокринотерапии должна быть назначена и дополнительная химиотерапия. К признакам, свидетельствующим о сомнительной адекватности одной эндокринотерапии, относятся относительно низкая экспрессия рецепторов стероидных гормонов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, высокая степень злокачественности или высокий уровень "пролиферативных" маркеров, крупные размеры опухоли и обширная перитуморальная сосудистая инвазия. Предлагаемые молекулярно-генетические технологии (Oncotype DXTM, Mamma printTM) для облегчения выбора терапии не были поддержаны экспертами из-за того, что пока нет убедительных сведений их вклада в планирование терапевтических подходов.

Считается приемлемым широкий спектр химиотерапевтических режимов, но с малым согласием по конкретному "фавориту". Большинство экспертов поддерживает применение антрациклинов у всех пациентов, в том числе и при HER-положительных опухолях.

Панель экспертов считает целесообразным включать ДНК-повреждающие препараты у больных с "трижды негативными" опухолями (ЭР-, ПР-, НЕR2-) (James,2007). Комбинации циклофосфамида, 5-фторурацила и антрациклинов (CAF, CEF, FEC, FАС) пользуются широкой поддержкой Панели, также как и комбинация антрациклинов и циклофосфамида с последующим применением паклитаксела или доцетаксела. Лишь немногие члены Панели поддержали химиотерапию повышенной плотности (dose - dense), а высокодозную химиотерапию, требующую поддерживающего применения стволовых клеток периферической крови, категорически отвергли.

В целом Панель допускает применение "менее интенсивной" химиотерапии (4 курса по схеме АС или 6 курсов по схеме СМF) у больных с высоко эндокринночувствительными опухолями, но с высоким риском рецидива или у больных с недостаточно эндокринночувствительными опухолями и НЕR 2-негативным заболеванием. Другие режимы также считаются подходящими для этой группы пациентов, включая схему САF и комбинацию доцетаксела с АС (схема TAC).

Большинство членов Панели считает более короткую продолжительность химиотерапии (12 - 16 недель) подходящей для пожилых больных, а раннее начало такой терапии особенно важно для больных с рецептор-негативными опухолями (ЭР-/ПР-). При этом пожилым больным с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни следует предлагать стандартную химиотерапию. Хотя члены Панели высоко оценивают значение гематопоэтических факторов у больных с фебрильной нейтропенией, лишь немногие из них поддерживают их рутинное применение. Сообщается о повышенном риске острого лейкоза у пожилых пациентов получавших гематопоэтические факторы (Hershman, 2007).

Однако эти сведения получены не из рандомизированных испытаний, а в проспективных исследованиях таких осложнений не отмечено.

В табл.3 кратко представлены рассмотренные выше лечебные подходы и концепции.

В 2007 г онкологи имели две терапевтические мишени для целенаправленной (таргетной) терапии: рецепторы стероидных гормонов (ЭР/ПР) и НЕR 2. В планировании лечения риск рецидива заболевания играет второстепенную роль, хотя и величина риска должна учитываться у больных с эндокринно чувствительными опухолями при определении показаний к дополнительной химиотерапии (до эндокринотерапии).

Больные с высокочувствительными к эндокринотерапии опухолями, особенно при отсутствии других неблагоприятных прогностических признаков (низкий и промежуточный риск рецидива, НЕR2-) могут успешно получать только эндокринотерапию, в то время как при высоком риске рецидива могут нуждаться в дополнительной химиотерапии.

Решения о дополнительной химиотерапии должны основываться на оценке степени эндокринной чувствительности опухоли, факторов риска, а также предпочтений самой больной. Эксперты подчеркивают, что не существует абсолютных правил при обосновании решения о лечении, которое остается предметом дискуссии между пациентом и лечащим врачом.

Предоперационная системная терапия

Клинически часто приходится встречаться со сложнейшим выбором лечения больных местнораспространенным РМЖ. Удельный вес таких опухолей колеблется от 5% до 40%. Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:

1. Высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения.

2. Возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» хирургических краев.

3. Возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo.

4. Доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли.

5. Возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения.

Целями данного вида системного лечения являются:
1. Добиться регресса опухоли и провести радикальное местно-регионарное лечение.
2. С учетом крайне неблагоприятного прогноза у этой группы пациентов с помощью системной терапии добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Схема проведения неоадъювантного системного лечения:

Маммография, УЗИ, трепан-биопсия с определением уровня ЭР, ПР, Her 2/neu. 4 курса неоадъювантной химиотерапии - операция - 4 курса адъювантной химиотерапии. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии.

Исходя из уже рутинного применения такого лечения при крупных опухолях, большинство членов Панели поддержали использование предоперационной системной терапии (включая химиотерапию и/или эндокринотерапию при ЭР+ опухолях) для улучшения хирургического лечения, в том числе органосохраняющего лечения РМЖ (Kaufmann, 2006; Semiglazov, 2007) Оценка величины ответа на неоадъювантное лечения может служить (по мнению некоторых членов Панели) основанием назначения такого же лечения и в адъювантных режимах. Большинство членов Панели поддержали также включение трастузумаба в программы предоперационного лечения больных с НЕR 2-положительным РМЖ.

Табл.1. Определение категорий риска у больных с операбельными формами РМЖ . Сан-Галлен, 2007.

Категория риска
Низкий риск	Отсутствие пораженных лимфоузлов (р NО) и все нижеследующие признаки: р Т ≤2 см и степень злокачественности (G 1) и Отсутствие экстенсивной перитуморальной сосудистой инвазии и Экспрессия ЭР и ПР и Нет повышенной экспрессии или амплификации HER 2/neu Возраст≥ 35 лет
Промежуточный риск	Отсутствие пораженных лимфоузлов (р NО) и по крайней мере один из следующих признаков: р Т> 2 см или Степень злокачественности (G 2-3) или Наличие экстенсивной перитуморальной инвазии сосудов или Отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР-/ПР). Повышенная экспрессия или амплификация НЕR 2/neu Возраст < 35 лет
	Наличие одиночных регионарных метастазов (1-3 вовлеченных л/у) Экспрессия ЭР+ /ПР+ , Нет повышенной экспрессии или амплификации НЕR2/neu
Высокий риск	Наличие одиночных регионарных метастазов (1-3 вовлеченных л/у и отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР-ПР-) или Повышенная экспрессия или амплификация НЕR 2/neu
	Наличие 4 и более пораженных лимфатических узлов

Табл.2.Планирование адъювантного лечения рака молочной железы. Сан-Галлен, 2007.

	Высокочувствительные к эндокринотерапии	Недостаточно эндокринно чувствительны	Нечувствительные к эндокринотерапии
HER (-)	Эндокринотерапия, дополнительно химиотерапия для группы высокого риска рецидива	Эндокринотерапия, дополнительно химиотерапия для промежуточного и высокого риска рецидива	Химиотерапия
HER (+++)	Эндокринотерапия + трастузумаб+* Химиотерапия**	Эндокринотерапия + Трастузумаб + Химиотерапия	Трастузумаб + Химиотерапия

*Трастузумаб (Герцептин®) не рассматривается как стандарт лечения у женщин с опухолями менее 1 см и без метастатических лимфоузлов (р NО), особенно у женщин с высоко эндокринночувствительльными опухолями.

**Имеющиеся данные клинических испытаний не позволяют рекомендовать трастузумаб без предшествующей или сопутствующей химиотерапии.

Табл.3. Адъювантное лечение в зависимости от терапевтических мишеней и категорий риска . Сан-Галлен, 2007.

HER 2 (-)

HER 2 (+++)

Высокоч. эндокрин. чувствит.

Неполн. чувств. к эндокрин.

Нечувст. к эндокрин. терапии

Высокоч. эндокрин. чувствит

Неполн. чувств. к эндокрин.

Нечувст. к эндокрин. терапии

Низкий риск

э

э

э

э

Проме- жуточ- ный риск

х→

х→

х→ ээ

х→ ээ

x

x

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т

х+т

х→

х→

Х→

Х→ ЭЭ

Х→ ЭЭ

x

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т

х+т

Высокий риск

хэ

хэ

хэ

хэ

х+т

х+т

х→э

х→э

х→э

х→э

х

х

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х→ э+т

х+т х+т

х+т х+т

Х- химиотерапия

Э- Эндокринотерапия

Т- трастузумаб (Герцептин)

Адъювантное лечение больных РМЖ в соответствие с чувствительностью к эндокринотерапии

ИА - ингибиторы ароматазы

ХТ - химиотерапия

Там - Тамоксифен

СОФ - супрессия овариальной функции (хирургическое, лучевая терапия,

Консервативная)

АС - антрациклин + циклофосфан

CEF, FEC - циклофосфан + эпирубицин + 5-фторурацил

CAF - антрациклин + циклофосфан + 5- фторурацил

Тах - таксаны

Let - летразол

Ехе - экземестан

Ana - анастразол

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ РМЖ

0, I стадия

1. Органосохраняющее лечение.

После органосохраняющей операции с учетом уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. При отсутствии необходимости проведения системного лечения, возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском.

2. Радикальная мастэктомия.

При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки).

Системное лечение предусматривает: химиотерапию у больных до 50 лет при инвазивных формах, гормонотерапию тамоксифеном у постменопаузальных больных с рецептор положительными опухолями в течение 5 лет. Больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняя овариэктомия или LHRH-аналоги ежемесячно в течение 2 лет на фоне приема тамоксифена.

Больным с отрицательными ЕР, ПР - ПХТ (CMF или CAF) гормонотерапия не проводится.

Схемы химиотерапии при 0 и I стадиях:

CMF Bonadonna regimen

Метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 дн.

Повторять каждые 3 недели 6 циклов

Циклофосфан 100 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

5ФУ 600мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

Преднизолон 40 мг/м*2 перорально 1и 14 дн.

Повторять каждые 4 недели 6 циклов.

Доксорубицин 60мг/м*2 в/в 1 дн.

Циклофосфан 600мг/м*2 в/в 1 дн.

II стадия

Лечение, идентичное таковому при I стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы, положительный Her 2-neu статус) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метастатическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надключичная зоны со стороны основного очага.

Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр) после выполнения органосохраняющей операции и проведения системной терапии. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр).

У больных с N+ при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме оставшейся молочной железы, облучается парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения.

ВСЕ пациенты со II стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию (CMF, AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC, А+ CMF).

При +ER тамоксифен в течение 5 лет.

При -ER - химиотерапия.

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг

Схемы химиотерапии:

циклофосфан 100 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

повторять каждые 28 дн.

метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

5ФУ 600мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

повторять каждые 28 дн.

повторять каждые 21-28 дн.

5ФУ 500 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

доксорубицин 50 мг/м*2 в/в длительная инфузия 72 часа 1-3 дн.

циклофосфан 500 мг/м*2 в/в 1 дн.

повторять 21, если восстановлены гематологические показатели.

Таксотер 75 мг/м*2 в/в 1 дн.

Доксорубицин 50 мг/м*2 в/в 1дн.

Циклофосфан 500 мг/м*2 в/в 1 дн.

повторять каждые 21 дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1дн.

Повторять каждые 21-28 дн.

Доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1 дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн.

Повторять каждые 3-4 недели в зависимости от восстановления гематологических показателей.

доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1дн.

циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн. Х 4 цикла.

продолжать паклитаксел 175 мг/м*2 в/в в тчение 3-х часовой инфузии 1 раз в 3 недели 4 цикла.

Доксорубицин 60 мг/м*2 в/в 1дн.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1 дн Х 4 цикла.

Продолжать доцетаксел 75 мг/м*2 в/в 1 раз в 3 недели 4 цикла.

Циклофосфан 75 мг/м*2 перорально 1-14 дн.

Эпирубицин 60 мг/м*2 в/в 1 дн.

5ФУ 500 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн. каждый месяц 6 циклов.

Доксорубицин 75 мг/м*2 в/в 1 дн каждые 3 недели 4 цикла.

Циклофосфан 600 мг/м*2 в/в 1дн.

Метотрексат 40 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

5ФУ 600 мг/м*2 в/в 1 и 8 дн.

Каждые 3 недели повторять 8 циклов.

При IIА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 4.

Таблица 4. Отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах

Менструальный статус	Низкий риск	Промежуточный и высокий риск
Гормоночувствительные опухоли
Менструирующие	Тамоксифен золадекс или диферелин	Химиотерапия химиотерапия + тамоксифен (при выключении функции яичников)
Постменопауза	Тамоксифен ИА	Тамоксифен или химиотерапия + Тамоксифен или ИА
Гормонорезистентные опухоли
Менструирующие		Химиотерапия
Постменопауза		Химиотерапия

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг в течение 1 года. У больных репродуктивного возраста с ЭР (-) и ПР(-) статусом в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины). У пациенток постменопаузального возраста с ЭР(+) и ПР(+) статусом в сочетании с ИА, при ЭР (-) и ПР(-) статусе необходимо проводить терапию в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины).

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ (гизерелин - 3,6 мг подкожно в области брюшной стенки каждые 28 дней в течение 2 лет, трипторелин по 3,75 мг каждые 28 дней в течение 2 лет) на фоне приема тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Больным с положительным Her 2-neu - трастузумаб по 8 мг/кг в 1 день, каждый 21 день по 4 мг\кг, в течение 1 года. У больных репродуктивного возраста с ЭР (-) и ПР(-) статусом в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины). У пациенток постменопаузального возраста с ЭР(+) и ПР(+) статусом в сочетании с ИА, при ЭР (-) и ПР(-) статусе необходимо проводить терапию в сочетании с ПХТ (таксаны или СМF, исключая антрациклины).

Оперативное вмешательство через 3 недели после окончания лечения в объеме РМЭ по Мадену, радикальной резекции молочной железы, органосохраняющей или реконструктивно-пластической операции.

Оперативное лечение . Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы.

Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки).

Послеоперационная лучевая терапия . Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 60 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4). 61. Эритроцитарная масса цитологическая или гистологическая верификация диагноза, общий анализ крови (6 показателей), общий анализ мочи, кровь на б/химию (9 показателей), кровь на коагулограмму, электрокардиография, флюоро-гра-фия или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев. Обоснование стандартов лечения рака молочной железы., 362 стр., Алматы, 2007г. 1. Barroso G,Menqcal g. Felix H. Roias-Ruis J.C. et al. Comparison of the efficacy of the aromatase inhibitor letrozole and clomiphene citrate as adjuvants to recombinant folliclestimulating hormone in controlled ovarian hyperstimulation: a prospective, randomized, blinded clinical trial. //Fertil Steril .- 2006.- Vol 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M, et al. Gene signature evaluation as a prognostic tool: challenges in the design of the MINDACT trial.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Vol .3: p.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Recent declines in hormone therapy utilization and breast cancer incidence: clinical and population-based evidence. // J Clin Oncol.- 2006 .-Vol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B, et al. Five years of letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of study BIG 1-98// J Clin Oncol .-2007 -Vol. 25 p.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G, et al. Prognostic role of the extent of peritumoral vascular invasion in-operable breast cancer. Ann Oncol .-2007 (accepted for publication) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years" tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. // Lancet.- 2007.- Vol.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.//Ann Oncol.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Qelber RD et al. First-select the target: better choice of adjuvant treatments for breast cancer patients. //Ann Oncol.-2006.-Vol. 17 p.1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years" adjuvant treatment for breast cancer. // Lancet.- 2005.- Vol 365.p.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Switching of postmenopausal women with endocrineresponsive early breast cancer to anastrozole after 2 years" adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. // Lancet.- 2005.- Vol 366.p.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, a Potential predictive biomarker in the treatment of breast cancer //Oncologist.-2007.-Vol 2.p. 142-150 13. Jimenez-Gordo AM. De Las Heras B. Zamora P. et al.: Failure of Goserelin ovarian* ablation in premenopausal women with breast cancer: two case reports. //Gynecol Oncol .- 2000. - Vol 76 p.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. // N Engl J Med .- 2006.- Vol 354. p.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update// J Clin Oncol .- 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR et"al. Reduction of cardiac and pulmonary complication probabilities after breathingadapted radiotehrapv for breast cancer. Int J Radiot //Oncol Biol Phvs .-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. //Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. Jtedictors of early relapse in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer in the BIG 1-98 trial//Ann Oncol.- 2007.- Vol. 14 p.320-327 19. Perez EA. Combining adjuvant chemotherapy with biological therapy. St. Gallen. .- //Breast.-2007 .- Vol.16 (Suppl): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones В et al. Trastuzumab after Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast Cancer. //N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastectomy radiotherapy:" clinical practice guidelines of,the American Society of Clinical Oncology//. J Clin Oncology.- 2001 - Vol 19.p.1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG, et al. Re-evaluating adjuvant breast cancer trials: assessing hormone receptor status by immunohistochemical versus extraction assays. //JNCI Cancer Spectrum.-2006-Vol. 98 p.1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer. // N Engl J Med.-2005.-Vol. 353 p.1673-1684 24. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. Dashyan G.A. et.al. Phase 2 Randomized trial of primary endocrine therapy versus chemotherapy in postmenopausal patients with estrogen receptor-positive breast cancer// Cancer.-2007-Vol 110.-p. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II interim analysis. San Antonio Breast Cancer Symposium, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418- 8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Vol. 98 p. 10869-10874 28. Sparano JA. TAILOR: trial assigning individualized options for treatment. // Clin Breast Cancer.- 2006.- Vol.7:p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. //J Clin Oncol.- 2005.- Vol 23: p.619-629. 30. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer// Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Информация

Мухамбетов С.М., НЦ онкологии

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Состояния доброкачественные молочной железы - описание.

Краткое описание

При доброкачественных состояниях молочной железы часто бывают жалобы на боли, дискомфорт, возможно наличие какого - либо образования в тканях железы или выделений из соска. Молочная железа - физиологически динамическая структура с постоянными циклическими сменами процессов пролиферации и инволюции. Происходящие при этом изменения могут быть настолько выраженными, что будут выходить за пределы понятия «норма». Поэтому дисгормональные заболевания часто относят к группе отклонений в нормальном развитии и инволюции - ANDI (aberration of normal development and involution). К собственно заболеваниям, относят наиболее выраженные формы таких отклонений. Интерпретация степени этих нарушений зависит и от врача, и от пациента.

Мастодиния (масталгия, болезнь Купера) - боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Предположительная причина - циклическое нагрубание желёз, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объёме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают НПВС, диуретики, норэтистерон, эпистерон или бромокриптин.

Фиброаденома - наиболее часто обнаруживаемая опухоль (скорее, нарушение развития долек молочной железы, чем истинная опухоль) молочной железы, особенно в молодом возрасте. Фиброаденома состоит из соединительной и пролиферирующей эпителиальной ткани.

Диагностика Фиброаденома - плотная, хорошо отграниченная, подвижная опухоль с медленным ростом. Во время беременности часто увеличивается в размерах УЗИ. Чёткие, ровные края, соотношение высоты и ширины меньше 1, гомогенная структура. Образование гипоэхогенное, с акустическим усилением за ним. Возможно наличие одно - или двусторонней боковой акустической тени. Сдавление не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (уплощение изображения опухоли) Маммография. Поскольку чаще всего фиброаденомы возникают у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин видна на снимках как одиночное, равномерной плотности образование, не нарушающее структуру молочной железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться. Обызвествление обычно начинается с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерно наличие крупных кальцинатов, имеющих вид «воздушной кукурузы» В цитологическом материале клеток обычно мало, определяют голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, но это не имеет прогностического значения.

Лечение, как правило, хирургическое. При опухолях небольших размеров в глубине тканей (данные УЗИ или маммографии) или при множественных фиброаденомах - наблюдение, при сомнительном диагнозе - эксцизионная биопсия. Вероятность малигнизации фиброаденомы не превышает 1%.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома отличается большими размерами, полициклическими контурами, быстрым ростом. Может перерождается в саркому (примерно в 10% случаев). УЗИ: картина фиброаденомы. Маммография: обычно дольчатое, плотное образование с чёткими, ровными краями. Цитология: большое количество клеточного содержимого, атипия клеток. Обязательно хирургическое лечение. При неполном иссечении рецидивирует.

Гамартома (фиброаденолипома) - порок развития ткани молочной железы в виде изолированного (вне анатомической структуры) островка нормальной ткани. Чаще протекают бессимптомно. При пальпации - отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Маммография: хорошо очерченное образование, содержащее и жировую, и железистую ткань. Видна тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз обычно ставят по характерной рентгенологической картине. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики либо по просьбе пациентки (косметический дефект).

Мастопатии (дисгормональные заболевания молочной железы). Для мастопатий характерен широкий спектр пролиферативных и регрессивных изменений тканей железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Основное звено патогенеза - нарушение гормональной регуляции. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные - атрофию, фиброз, образование кист.

Частота. Мастопатия возникает у 30–40% женщин детородного возраста (наиболее часто в возрасте 40 лет, с возрастом частота постепенно снижается).

Патогенез. Основная причина - нарушение гормонального баланса в организме женщины, вызванное различными патологическими состояниями, которые необходимо выявить для адекватного лечения Повышение уровня эстрогенов (абсолютное или относительное) вызывает гиперплазию протоковой части железы с развитием кистозных изменений Повышенное содержание прогестинов вызывает развитие аденозных структур (железистая гиперплазия, захватывающая ацинусы долек) с возникновением болевого синдрома Повышение уровня пролактина приводит к развитию галактореи и галактоофоритов, нарушению секреции ЛГ (недостаточность), вследствие чего возникает аменорея, обусловленная нарушением выработки прогестерона. Повышение уровня пролактина в крови, как правило, сопровождается повышением уровня эстриола, эстрадиола Не менее важно и нарушение биологического ритма выделения гормонов, который присущ нормально функционирующей нейроэндокринной системе. При нарушении ритма выделения гормонов и их соотношений происходит более длительное действие одних гормонов и недостаточное - других, что приводит к изменению нормальных циклических процессов в молочной железе.

Классификация Диффузная С преобладанием железистого компонента (аденоз) С преобладанием фиброзного компонента С преобладанием кистозного компонента Смешанная форма Узловой фиброаденоматоз.

Клиническая картина. Основная жалоба - ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающееся в предменструальном периоде (у 85–90% женщин). Определяют болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы (у всех) Мастопатия с преобладанием железистого компонента (гиперплазия долек железы) проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или её участка, часто с наличием выраженной «зернистости» ткани. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдают в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности (как преходящее состояние). На рентгенограмме - множественные тени неправильной формы с нечёткими границами Мастопатия с преобладанием фиброза - фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотнённые тяжистые участки Мастопатия с преобладанием кистозного компонента проявляется болезненностью, усиливающейся перед менструацией, наличием множественных эластичных опухолевидных образований (кисты образуются из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы) с чёткими контурами. Маммограмма и УЗИ: множественные округлые образования с чёткими контурами Смешанная форма - гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования Узловая форма. Изменения носят локальный характер (одиночные или множественные узлы). При пальпации определяют отдельные уплотнения без чётких границ, не спаянные с кожей, могут изменяться в зависимости от менструального цикла.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желёз и подтверждают результатами УЗИ, пункционной биопсии или аспирации содержимого кист. Маммографию используют только как метод дифференциальной диагностики с опухолями или как скрининговое обследование. Изолированное определение содержания гормонов в крови малоэффективно, для уточнения характера заболевания более оправдано проведение кольпоцитологического исследования.

Диета: пищевой режим, исключающий метилксантины, - чай, кофе, шоколад.

Лечение Консервативное, с учётом вида гормональных нарушений и вызвавших их причин, что составляет определённые трудности в связи с многофакторной регуляцией функционального состояния молочной железы. Обычно используют микродозы йода, витамины; гестагены (производные норэтистерона и прогестерона), антипролактиновые препараты (бромокриптин), андрогены (производные тестостерона) Хирургическое лечение очаговых форм малоэффективно, поскольку сохраняются эндогенные факторы, способствующие возникновению рецидива.

Наблюдение проводят до полного исчезновения образований. Эксцизионная биопсия показана при узловом фиброаденоматозе и подозрении на злокачественное новообразование (после проведения полного комплекса обследования: УЗИ, маммография, тонкоигольная аспирационная биопсия).

Риск малигнизации. 70–90% мастопатий (диффузные формы) не сопровождаются повышением риска развития рака молочной железы. В случаях атипической гиперплазии эпителия (по данным тонкоигольной аспирационной биопсии) риск развития карциномы в 3–6 раз выше, чем в общей популяции. При обнаружении атипических клеток и раке молочной железы в семейном анамнезе риск в 10–15 раз выше.

Внутрипротоковые папилломы - папиллярные эпителиальные выросты, разрастающиеся в расширенных пространствах протоков молочных желёз. Это одна из наиболее частых причин выделений из сосков. Чаще возникают обильные спонтанные серозные выделения, реже - кровянистые. Множественные папилломы раценивают как облигатный предрак.

Диагноз ставят на основании клинической картины, дуктография (маммография с введением контрастного вещества в поражённый проток железы), цитологического исследования (наличие папиллярных структур). Цитологическое исследование и маммография обязательны, поскольку для злокачественных новообразований также характерны выделения из соска кровянистого характера (особенно при внутрипротоковом росте). Наличие в зоне папилломы рассеянных микрокальцинатов свидетельствует о более вероятном наличии рака. При УЗИ папилломы можно выявить за счёт расширения и переполнения поражённого протока.

Лечение хирургическое - иссечение пораженного протока. Перед операцией необходимо выполнить хромодуктографию.

Жировой некроз молочной железы (липогранулёма) - асептический некроз жировой ткани. Возможные причины: травма, чрезмерные физические упражнения, операции, инъекции.

Клиническая картина. При пальпации выявляют образование, иногда спаянное с кожей (возможно втяжение соска). Окраска кожи, как правило, обычная. Рентгенологическая картина сначала напоминает таковую при злокачественных опухолях. Позже очаг некроза обызвествляется (обычно формируется сферическое обызвествление типа «яичной скорлупы»), что позволяет подтвердить незлокачественный характер процесса. Тонкоигольная аспирационная биопсия малоинформативна (нет клеточного материала). Диагностику облегчает наличие травмы в анамнезе, что однако не исключает возможности наличия рака.

Лечение (учитывая и трудности при дифференциальной диагностике) оперативное.

Болезнь Мондора (торако - эпигастральный тромбофлебит) - тромбированная вена, определяемая как тяж под кожей от молочной железы к подмышечной области или к пупку. Основная причина - травма, в т.ч. и операционная. Диагноз легко установить при обычном осмотре. Лечение. Тепло местно, анальгетики, (возможно использование НПВС). Антикоагулянты не показаны.

Галактоцеле - простая киста, заполненная молоком. Аспирация - диагностическая и лечебная мера. При рецидивировании показаны повторные пункции с аспирацией, резекцию выполняют редко.

Субареолярный абсцесс (плазматический мастит) чаще возникает у подростков в постпубертантном периоде и у женщин 35–40 лет (чаще у курящих). Основная причина - воспаление дополнительных желёз, расположенных под ареолой (бугорки Морганьи). В результате воспаления формируется абсцесс, который вскрывается по краю ареолы с формированием свища. Впоследствии между соском и краем ареолы развивается фиброз, сосок втягивается.

Клиническая картина. У подростков внезапно (обычно после переохлаждения) появляется болезненное уплотнение по краю ареолы или под соском, кожа над ним гиперемирована (у взрослых в начальных стадиях часто единственное проявление заболевания - выделения из соска), в дальнейшем могут возникнуть множественные очаги абсцедирования с образованием свищей по краю ареолы, втяжением соска (необходимо помнить, что иногда так может протекать рак).

Лечение. Острая стадия - антибиотикотерапия, р - р диметил сульфоксида (1:5) местно, пункция абсцесса с аспирацией содержимого (при неэффективности пункции - хирургическое дренирование полости абсцесса). Стадия ремиссии - оперативное лечение с иссечением свищей и всех расширенных протоков.

МКБ-10 N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы

Код по мкб 10 фиброаденома молочной железы

Данный компонент гиперпластического синдрома включает большой спектр патологических изменений эпителиальной, стромальной и других тканей (изменения адипоцитов, сосудистых структур) в молочных железах, объединяемых общим понятием «фиброаденоматоз» или «мастопатия». Следует отметить, что классификация и анализ этой разновидности ГС (гиперпластического синдрома) весьма затруднительны и противоречивы из-за отсутствия четких клинико-морфологических критериев, позволяющих различать физиологические и патологические изменения в молочных железах. Отсюда проистекают многочисленные противоречивые заключения о возможной связи между доброкачественными изменениями в молочных железах и последующего развития в них злокачественных новообразований.

Первые попытки классификации гиперпластических изменений в молочных железах основывались на чисто клинических признаках, когда пальпируемые образования разделились на диффузные формы (мастопатия) и узловые (нодозные) - аденома, фиброаденома. Согласно определению ГС применительно к молочным железам, принятому ВОЗ (1984), мастопатия представляет собой заболевание, которому свойствен широкий спектр пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней последнего пересмотра (МКБ-10), выделено несколько вариантов заболевания, которые представлены в табл. 4.3.

Классификация доброкачественных дисплазий молочных желез (по МКБ-10)

Следует заметить, что точные статистические данные о заболеваемости ФАМ (фиброаденоматоз) отсутствуют из-за отсутствия единых диагностических критериев и четкой патогенетической классификации заболевания. Вместе с тем весьма приблизительная оценка частоты ФАМ(фиброаденоматоз) молочных желез свидетельствует о значительном распространении заболевания. Так, считается, что в пременопаузном периоде фиброаденоматоза встречается около 70% среди всех доброкачественных заболеваний молочной железы. Возможно более точные показатели заболеваемости отражены в когортных исследованиях, в которых кумулятивный показатель частоты ФАМ (диагнозы, подтвержденные биопсией) к возрасту 65 лет составил 8,8%, а для фиброаденомы - 2,2%.

Морфологические изменения, наблюдаемые в молочных железах у пациенток с фиброаденоматозом, характеризуются следующими особенностями (Семиглазов В. Ф. и др., 1992):

1) гиперплазия эпителиальной выстилки протоков и долек молочной железы (аденоз или мазоплазия). Отмечается увеличение числа и размеров долек молочной железы;

2) фиброз междольковой соединительной ткани. Проявляется увеличением количества коллагеновых волокон и уменьшением числа клеток соединительной ткани;

4) пролиферация эпителиальных клеток, которая может наблюдаться в протоках, дольках и кистах.

Все эти изменения могут определяться изолированно или сочетаться в разных соотношениях, развиваться в ограниченных участках молочных желез или иметь мультифокальное развитие.

Оценка выраженности пролиферативных изменений эпителия в протоках и дольках железы имеет главенствующее значение для определения прогноза и величины относительного риска развития рака молочной железы. В этой связи выделяют три формы ФАМ на основе морфологического исследования материала биопсии:

1) непролиферативная форма;

2) пролиферативная форма, без атипии;

3) внутрипротоковая атипическая пролиферация.

С учетом этой классификации, наибольший риск развития рака молочной железы наблюдается в группах женщин, у которых в молочной железе выявлялись признаки атипической пролиферации.

Наиболее часто встречается непролиферативная форма ФАМ, которой не свойственны разрастания эпителия долек и протоков. Относительный риск развития рака молочной железы для этой группы женщин не превышает таковой показатель для общей популяции. Пролиферативная форма ФАМ и, особенно, пролиферативная форма с атипической пролиферацией повышает риск развития злокачественного новообразования в 3–5 раз.

Отмечается закономерность и в возрастной динамике изменений ФАМ. У девушек в период становления менструальной функции часто встречаются незрелые фиброаденомы, в зрелом репродуктивном периоде (25–39 лет) все чаще развивается двусторонний диффузный ФАМ. В период перименопаузы и с наступлением постменопаузы (40–49 лет) характерно развитие локализованных форм ФАМ, кистозного ФАМ, склерозирующего аденоза. С наступлением глубокой постменопаузы частота пролиферативных процессов и различных форм мастопатии резко снижается и на первый план выступают непролиферативные процессы (дуктэктазии, галактофориты, жировая инволюция). Но в этом же периоде резко возрастает заболеваемость раком молочной железы (Семиглазов В. Ф. и др., 1992).

Отмеченная возрастная эволюция доброкачественных изменений в молочных железах несомненно определяется возрастной динамикой секреции половых гормонов. Пик секреции половых гормонов, приходящийся на весь репродуктивный период, стимулирует пролиферацию тканей-мишеней, тогда как угасание функции яичников определяет снижение гормонального(прежде всего, эстрогенного) фона и развитие инволютивных изменений во всей репродуктивной системе.

Здесь уместно заметить, что на примере молочной железы можно видеть «концентрированное» выражение всего спектра диагностических проблем, свойственных гиперпластическому синдрому в репродуктивном гомеостате.

Действительно, отмеченным нарушениям свойствен чрезвычайно широкий возрастной диапазон, в котором они могут проявиться: начиная с юности, в зрелом возрасте и в постменопаузе.

Определяется довольно широкий морфологический спектр изменений железистого и протокового эпителия молочных желез, которые в разных «прихотливых» сочетаниях, образуют комплексы структур, весьма трудно поддающиеся приемлемой морфологической классификации (см. табл. 4.3). Положение спасает простое выделение трех основных форм мастопатии, по морфологическим критериям: пролиферативная, без пролиферации и с атипической пролиферацией протокового эпителия. По клиническим проявлениям выделяются диффузная и узловая формы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденома – что это?

Под фиброаденомой подразумевают доброкачественное новообразование железистых и соединительных тканей. Затронуть патология может различные участки женского тела: кожу, сухожилия, грудь, внутренние органы, в частности матку, яичники. В подавляющем большинстве случаев эта патология диагностируется для молочных желез.

Именно подобная форма новообразований не ракового варианта встречается чаще всех других. На долю фиброаденомы приходится более 8% всех диагнозов. При этом выявляться патология может практически в любом возрасте, но отдельно существуют конкретные «группы риска», для которых шанс возникновения новообразования очень высок.

1. возрастной период от 12 до 20 лет (ювенальные аденомы и незрелые новообразования);

Что представляет собой данное новообразование?

Развитие патологии предсказать невозможно. В одном случае новообразование не будет прогрессировать, но очень редко может рассосаться фиброаденома молочной железы самостоятельно. В другом варианте разрастание опухоли происходит катастрофически быстро. И такой случай особенно требует врачебного вмешательства.

Виды фиброаденомы молочной железы

Подразделять патологическое новообразование можно как на виды, так и на формы.

• незрелая форма – характерна для «ювенальных фиброаденом», возникающих в подростковом и юношеском возрасте; отличительная особенность – отсутствие внешней капсулы у опухоли; именно подобное отличие в ряде случаев предполагает возможность ликвидации образования без хирургического вмешательства;

По видам патологию подразделяют на:

К числу узелковых вариантов относят:

• периканакулярную фиброаденому молочной железы (деформация соединительных тканей рядом с железистыми протоками);

Под листовидной фиброаденомой подразумевают новообразование, которое способно увеличиваться в размерах с большой скоростью, при этом возникает риск развития саркомы. По структуре опухоль представляет собой несколько слоев, похожих на листики. Данная форма аденомы груди встречается нечасто, однако требует очень быстрого вмешательства врачей. И для нее характерна лишь одна форма лечения – операционная коррекция.

Симптомы заболевания

Фиброаденому груди можно отнести к коварным патологиям за счет того, что внешних проявлений она не имеет. Развиваясь, она не откладывает отпечаток на самочувствие в виде температуры, болей. Зачастую обнаруживается новообразование у женщин случайно: или при самостоятельном прощупывании, или при плановом осмотре у врача либо в ситуации, когда женщина обращается в клинику ввиду иного основания.

1. появление язвочек, трещинок на соске и рядом с ним;

При изменении доброкачественного образования на злокачественное (саркому) могут добавиться следующие симптомы:

• кожа над и возле опухоли не меняет своей температуры, однако может стать красноватой или бледно-синюшной;

1. Уплотнение круглое или овальное.

Причины образования доброкачественной опухоли

Коварство болезни заключается и в определении причины возникновения. Медиками до сих пор не выявлена четкая первопричина патологии. Однако выделяются предположительные основания, провоцирующие развитие фиброаденомы. Их можно поделить условно на внешние и внутренние.

1. Гормональный сбой, при котором количество эстрогена заметно превышает допустимую норму. Такое способно отмечаться и в рамках беременности, в период полового созревания.

К основаниям, которые способны спровоцировать возникновение патологии относят также:

Процесс диагностики заболевания

Постановка диагноза происходит в несколько этапов.

1. Визуальный осмотр у врача, процесс пальпации, общий сбор информации (составление анамнеза).

На основе полученных данных всех проведенных процедур и исследований врач составляет план лечения и коррекции состояния. Необходимость хирургического вмешательства оценивается индивидуально.

Удалять или нет: основания для разных вариантов лечения

Принимать самостоятельное решение по вопросу удаления фиброаденомы пациент не может. Данное решение выносится после обсуждения с врачом.

Во-вторых, в момент менопаузы. В данном случае аденома замедляет или совершенно прекращает свой рост. Не откладывая негативный отпечаток на состояние здоровья пациентки, она не требует хирургической коррекции.

1. при ее быстром росте, подозрении на трансформацию в саркому, особенно тогда, когда есть наследственность к развитию рака;

Лечение: операционное и условно безоперационное

Данные формы коррекции состояния проводятся в клиниках. Зачастую применяется или местная, или общая анестезия.

1. Секторальная резекция. Именно такой вид операции необходим при листовидной фиброаденоме. При данном хирургическом вмешательстве удаляется не только само новообразование, но и захватываются близлежащие ткани (2-3 см).

• Криодеструкция (замораживание опухоли).

Восстановительный послеоперационный период

Проведение операции на молочной железе ввиду возникновения фиброаденомы считается самым простым среди остальных операционных вмешательств.

Дополнительные варианты лечения фиброаденомы молочной железы

В ситуации, когда пациент не желает проводить операцию, при этом не отмечается риска для здоровья, может быть подобрана заместительная терапия. Составляется план лечения индивидуально, исходя из состояния и анамнеза. Потому заниматься самолечением противопоказано.

Народная медицина и диета при фиброаденоме молочной железы

В рамках фитотерапии и народной медицины лечение аденомы может осуществляться с помощью:

Строгого рациона при подобном диагнозе не существует. Но стоит выделить основные правила питания, на которые следует опираться:

1. отказ от алкоголя, сигарет; лучше уменьшить количество употребляемых в сутки чая и кофе;

МКБ-10, (№60-№64) болезни молочной железы

Молочные железы являются «зеркалом», в котором косвенно отражено все состояние организма женщины. Морфология этого органа является пристальным объектом внимания врачей, ведь при многих заболеваниях именно в груди появляются первые изменения. Международный классификатор болезней 10-го пересмотра – МКБ 10 объединяет болезни молочных желез под кодом №60-64. Это группа различных по причинам и механизму развития патологий, шифруемых врачами особыми номерами. Что они означают, и как не растеряться во врачебном шифровании, чтобы владеть информацией о своем здоровье в полном объеме?

Статистика МКБ 10

МКБ 10 (№60-64) болезни молочных желез подлежат тщательному статистическому анализу. Это одна из причин, по которой и была введена унифицированная классификация. По последним данным Всемирной Организации Здравоохранения, среди женского населения земного шара мастопатиями болеют до 40% женщин, причем более половины всех случаев (до 58%) сочетается с гинекологическими нарушениями. Особый интерес вызван тем, что многие заболевания молочной железы являются еще и предраковыми состояниями. Частота заболеваемости и смертности от рака груди ежегодно увеличивается, даже несмотря на огромные успехи медицины в сфере их ранней диагностики и эффективного лечения. Львиная доля случаев приходится на развитые страны.

Классификационные подходы МКБ № 10

Принятая на мировом уровне классификация МКБ №10 используются и в нашей стране. На ее основании выделяют:

· N 60 – Доброкачественные разрастания молочной железы. К этой группе относится мастопатия.

· N 61 - Воспалительные процессы. В их числе карбункул, мастит, абсцесс.

· N 62 – Увеличение молочной железы.

· N 63 – Объемные процессы в груди неуточненные (узлы и узелки).

Каждая из этих болезней имеет свои причины, характерную клиническую картину, методы диагностики и лечения. Об этом сейчас и поговорим.

Доброкачественная дисплазия молочной железы (N 60)

Клиническая картина

Заболевание может проявляться различными признаками. Но можно выделить ведущие основные симптомы:

· Тупая боль в молочных железах, которая часто имеет тенденцию к усилению перед началом менструации. После прохождения менструального кровотечения боль обычно стихает.

· Иррадиация – распространение боли за пределы грудной железы. Часто пациентки жалуются на то, что болезненные ощущения отдают в плечо, лопатку или руку.

· Наличие образования в груди или уплотнение ее структуры. Этот признак могут определить пациентки, которые внимательно относятся к состоянию своего здоровья и регулярно проводят пальпацию.

Диагностика

Врач начинает обследование с тщательного сбора анамнестических данных. Доктор уточняет у пациентки начало менструаций, ее характер, цикличность, болезненность, обильность. Также важен и гинекологический анамнез, который заключается в возрасте начала половой жизни, количестве беременностей, выкидышей, абортов, родов. Генеалогические данные помогут разобраться в том, были ли схожие заболевания у кровных родственников по женской линии. Вся эта информация помогает установить правильный предварительный диагноз.

Объективный осмотр поможет врачу выявить асимметрию грудных желез, а при их пальпации – определить наличие или отсутствие новообразований. Особое внимание маммологи обращают не только на консистенцию и структуру грудной железы, но и на цвет, размер и состояние сосков.

Инструментальные методы подтверждают правильность предполагаемого диагноза или, наоборот, опровергают его и возвращают врача к началу диагностического поиска. Чаще всего прибегают к маммографии и УЗИ молочных желез. Дополнительно изучают кровь и мочу пациентки.

Терапия

Лечение болезней молочных желез №60 МКБ10 возможно в 2 вариантах. Первый – медикаментозный, который применяется при диффузных разрастаниях. Хорошего результата позволяют добиться гормональные средства, в том числе и оральные контрацептивы.

Второй метод – хирургический, который показан при узловой форме. Удаленное образование подлежит обязательному гистологическому исследованию для исключения наличия атипичных раковых клеток. Прогноз после лечения благоприятный.

Воспалительные болезни молочной железы (N 61)

МКБ-10 №61 болезни молочной железы включены: абсцесс, карбункул и мастит, который считается наиболее распространенной патологией в данной группе.

Мастит – это заболевание воспалительной природы. Поражение груди чаще одностороннее, и только в редких случаях (не чаще 10%) распространяется на обе молочные железы. Причиной болезни служит два основных фактора, которые накладываются один на другой:

· Первый – нарушение оттока молока;

· Второй – присоединение патогенной или условно-патогенной микрофлоры.

Изначально болезнь протекает по типу асептического (стерильного) воспаления. Однако очень быстро, буквально за сутки, в условиях застоя молочного секрета и благоприятной температуры, активируется микрофлора. Таким образом начинается стадия бактериального воспаления.

Основные симптомы

Клиническая картина протекает практически одинаково у всех женщин. Первым симптомом является резкое повышение температуры до высоких значений (38 – 39 °C). Далее присоединяется покраснение кожи одной из молочных желез, а затем и сильная боль. С течением времени они только усиливается. При тяжелом воспалении и отсутствии своевременного лечения очень быстро развивается сепсис – смертельно опасное осложнение.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнестических, объективных и лабораторных данных. Из анамнеза выясняется то, что женщина кормит грудью. Как правило, риски повышаются, если постоянно прикладывать ребенка в одной и той же позе. В этом случае происходит неполное опорожнение железы. При объективном осмотре отмечается гиперемия воспаленной железы, ее незначительное увеличение, а также резкая болезненность при пальпации. При лабораторном исследовании в крови выявляется лейкоцитоз с высокими значениями.

Лечение

На ранних стадиях эффективным оказывается и консервативный (медикаментозный) метод лечения. Главным условием является тщательное сцеживание молока. Для данных целей молокоотсос не лучшее решение, оптимальнее делать это руками. Пациентка может выполнить процедуру самостоятельно, но часто из-за сильных болей приходится обращаться к специально обученным людям. Из препаратов прибегают к помощи антибиотиков широкого спектра действия. Обычно этих мероприятий достаточно для полного выздоровления и дальнейшего восстановления грудного вскармливания.

При тяжелых формах заболевания до назначения оперативного метода лечения предпринимают попытки временно остановить лактацию при помощи специальных лекарственных средств. Если и этот метод был неэффективен, то за лечение берутся хирурги.

Другие воспалительные заболевания молочной железы

Карбункулы и абсцессы молочной железы так же имеют место быть в клинической практике, но сейчас встречаются все реже и реже. Карбункул молочной железы, как и на любом другом участке кожи – это гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Абсцесс – это ограниченное от здоровых тканей гнойное расплавление молочной железы.

Причиной болезни при карбункуле служит закупорка сальной железы, на фоне которой присоединилась патогенная микрофлора. Абсцесс может развиваться в результате гематогенного или лимфогенного заноса инфекции из других очагов.

Оба заболевания протекают с повышением температуры, нарастанием болезненности в одной из грудных желез.

Лечение чаще проводят оперативное. Гнойник вскрывают, освобождают от гнойного содержимого, обрабатывают раствором антисептика, а затем устанавливают дренаж на некоторое время. Пациентке назначают курс антибиотиков широкого спектра действия. При своевременно начатом лечении прогноз всегда благоприятный.

МКБ 10 №62 – болезни молочных желез. Гипертрофия

В этой группе принято выделять гинекомастию, встречаемую только у мужчин. Она характеризуется разрастанием ткани груди и, соответственно ее увеличением. У женщин данный процесс называется гипертрофией молочной железы, и тоже относится к этой группе.

Риски гипертрофии увеличивает употребление пива, т.к. этот напиток содержит растительные эстрогены. Они и стимулируют активное клеточное деление.

МКБ 10 - N 63 – болезни молочных желез. Образование неуточненное

Стоит отметить, что такой диагноз устанавливается не только у женщин, но и мужчин, однако их соотношение друг к другу составляют 1:18. Болеют в основном женщины в возрасте от 20 до 85 лет, но чаще встречается в 40 – 45 лет. Смертность от заболевания составляет 0%.

Причины

Этиология заболевания до конца не изучена.

Клиническая картина

Первое время заболевание вообще не имеет симптомов, это так называемая латентная фаза болезни. Длительность этого периода индивидуальна и может варьировать от нескольких месяцев до года и более. Первым симптомом являются периодические боли в грудной железе, которые могут усиливаться перед началом менструации. Боли, как правило, стихают сразу же по окончанию месячных.

Самая большая ошибка пациенток заключается в том, что они не обращают внимания на изменения в собственном теле и не обращаются к врачам, списывая недомогания на сбои гормонального фона, начало нового цикла или близость климактерического периода. С течением времени боли принимают постоянный ноющий характер. При внимательной самостоятельной пальпации пациентка может обнаружить образование в груди, что часто и служит поводом для обращения к врачу.

Диагностика

Основные методы исследования:

· оценка анамнестических данных;

· лабораторные методы исследования (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови или исследование на онкомаркеры);

· инструментальные методы (УЗИ, маммография, биопсия).

Лечение

Все новообразования груди подлежат хирургическому лечению. После удаления биологический материал в 100% случаев отправляется на гистологическое исследование, благодаря чему устанавливается точный диагноз и необходимость дальнейшего лечения.

Другие болезни молочной железы (N64) МКБ10

В эту группу относят:

· галактоцеле – киста в толще грудной железы, заполненная молоком;

· инволютивное изменение после грудного вскармливания;

· выделение секрета из соска вне периода лактации;

· мастодиния – это состояние, которое воспринимается субъективно. Для него характерны неприятные ощущения в груди. Они могут присутствовать постоянно или периодически.

Профилактика болезней груди

Приоритетное место в рабочей тактике среди гинекологов и онкологов занимает пропаганда по профилактике заболеваний молочной железы. Сюда следует отнести социальные рекламы, различные медицинские брошюры, профилактические беседы с пациентками на приеме, повышение популярности здорового образа жизни, а также утверждение всемирного дня по борьбе с раком груди.

Чтобы минимизировать риск развития заболевания, а также не пропустить его на ранней стадии следует придерживаться следующих правил:

· отказ о табакокурения и приема алкоголя;

· лечение острых заболеваний, а также продление фазы ремиссии при хронических;

· прохождение профилактических осмотров, особенно в возрасте старше 35 лет;

· выполнение в домашних условиях самостоятельной пальпации молочных желез не реже чем 1 раз в 4-6 месяцев.

Доброкачественная дисплазия молочной железы по МКБ-10 или мастопатия

МКБ-10, (№60-№64) болезни молочной железы. Доброкачественная дисплазия молочной железы по МКБ-10 или мастопатия – это заболевание молочных желёз (доброкачественная опухоль). Она появляется в результате разрастания тканей при различных гормональных нарушениях и бывает 2 видов: узловая (единичное уплотнение) и диффузная мастопатия (с множественными узлами). Мастопатия встречается в основном у женщин репродуктивного возраста. Это явление легко объяснить. Каждый месяц в молодом организме происходят периодические изменения под воздействием гормонов эстрогена и прогестерона, которые влияют не только на менструальный цикл, но и ткани молочных желёз (стимуляция и торможение деления клеток соответственно). Гормональный дисбаланс, вызывающий избыток эстрогена, приводит к разрастанию тканей, т.е. к мастопатии. МКБ-10, (№60-№64) болезни молочной железы. Также к заболеванию может привести несвоевременная выработка пролактина – гормона лактации (в норме он появляется во время беременности и кормления грудью). Развитие мастопатии может провоцировать дефицит витаминов, травмы, аборты, наследственная предрасположенность, хронические заболевания и т.д. Почувствовать появление мастопатии можно и самостоятельно. Она вызывает боли в молочной железе, сопровождающиеся увеличением груди, отёчностью и уплотнением. Иногда могут наблюдаться выделения из сосков. При обнаружении подобных признаков нужно срочно обратиться к специалисту.

​МКБ-10, (№60-№64) болезни молочных желез согласно Международного классификатора болезней

Медикаментозно мастопатия лечится при помощи гормональных (гестагены, ингибиторы эстрогена, антиэстрогены, андрогены, применяемых согласно Международного классификатора болезней, МКБ-10) и негормональных препаратов Мабюстен. Хирургическое вмешательство применяется при узловой мастопатии и диагностируется двух видов: секторальная резекция (при этом опухоль удаляют вместе с участком молочной железы) и энуклеация (удаляют только опухоль). Операция показана в том случае, если есть подозрение на рак молочной железы, быстро увеличивается опухоль или киста единичная. Образ жизни влияет на скорейшее выздоровление. В период лечения лучше ограничить потребление чая и кофе, включить в рацион больше овощей и фруктов, содержащих витамины, отказаться от вредных привычек, тепловых процедур (например, в бане или сауне), носить удобное бельё. Диагностика (маммологом) состоит из нескольких этапов: ощупывание молочных желёз в положении лёжа и стоя, осмотр сосков, пальпация лимфатических узлов и щитовидной железы;

Маммография – рентген молочных желёз;

УЗИ для точного определения структуры и местоположения новообразования в груди;

Биопсия – исследование ткани на предмет онкогенов;

Гормональные исследования, обследование печени и консультация специалистов (гинеколога, онколога).

MABUSTEN - МАБЮСТЕН торговая марка (ТМ), (R), правообладатель BRADNER DEWORD GmbH, зарегистрировано в Государственном реестре Российской Федерации Федеральной службой по интеллектуальной собственности

БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ЖЕНЩИН MABUSTEN от BRADNER DEWORD GmbH ВСЕ О ФИБРОАДЕНОМАТОЗЕ И МАСТОПАТИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

МАБЮСТЕН ПРОФИЛАКТИКА КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ-ФИБРОАДЕНОМАТОЗА

На сегодняшний день заболевания грудной железы становятся все более распространенными.

Это заставляет врачей бить тревогу, и очередной раз призывать женщин регулярно проходить профилактические обследования у маммолога, чтобы выявлять недуги на ранних стадиях развития.

Несмотря на то, что фиброаденома – это доброкачественная патология, она должна быть вовремя диагностирована и правильно пролечена, поскольку опухоль может провоцировать опасные для здоровья и жизни последствия.

Некоторые виды фиброаденомы способны перерождаться в злокачественные патологии, и хотя это происходит нечасто, забывать об этой опасности нельзя.

Что это такое?

Фиброаденома – это опухолевое доброкачественное новообразование, которое локализуется в молочной железе и считается одним из вариантов узловой мастопатии .

Под влиянием провоцирующих факторов соединительная ткань молочной железы пролиферируется, что приводит к формированию уплотнений и узловых опухолевых новообразований.

При этом клеточные структуры не меняют свою характеристику (остаются доброкачественными), и в соседние органы не прорастают и не метастазируют.

Пальпаторно фиброаденома определяется как овальная или округлая опухоль.

Рост новообразования определяется уровнем гормонального фона, при существенных нарушениях соотношения гормонов опухоль может расти, и в некоторых случаях достаточно стремительно.

Консистенция опухоли может различаться – мягкая (незрелая) фиброаденома диагностируется в основном у женщин молодого возраста, плотная (зрелая), окруженная капсулой, чаще встречается у женщин после 40 лет .

Размеры опухоли могут варьировать от нескольких мм до нескольких см.

Это зависит от численности новообразований – если форма фиброаденомы множественная, размеры новообразований, как правило, небольшие.

Единичные опухоли могут быть не просто большими, а гигантскими – 15 см и больше.

Располагаться опухоль может с права или слева, также может наблюдаться одновременное поражение обеих желез.

Что касается термина «фиброаденома» — он состоит из трех слов – волокно, железистый слой и опухоль .

Такое словосочетание очень детально характеризует заболевание – опухоль железы с разрастанием соединительной ткани.

Фиброаденома, чаще всего развивается бессимптомно, что приводит к тому, что диагностика заболевания происходит поздно, когда новообразование покрывается плотной оболочкой. Зрелые формы патологии рассосаться самостоятельно не могут, более того, медикаментозное лечение устранить опухоль тоже не в состоянии. Единственным действующим методом лечения остается хирургическое вмешательство. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют женщинам регулярно проводить самообследование и посещать маммолога. Если диагностируется незрелая форма фиброаденомы, ее можно лечить консервативно.

Симптоматические проявления

Клиническая картина заболевания чаще всего отсутствует .

Но в некоторых случаях женщина может чувствовать боль и дискомфорт в грудной железе, как правило, такое явление наблюдается при сопутствующей мастопатии, которая реагирует на гормональные колебания.

Признаком фиброаденомы является прощупывание в верхнем наружном квадрате молочной железы плотного шарообразного образования, которое не прикреплено к окружающим тканям, и свободно перекатывается под кожей .

Кожные покровы над опухолью не изменяются.

Причины появления

Точных причин формирования фиброаденомы ученые еще не установили, однако, известны провоцирующие факторы, которые могут влиять на зарождение опухоли.

Дисбаланс гормонов — это самая частая причина, которая дает толчок для развития опухоли доброкачественного порядка .

В большинстве случаев разбалансировка гормонов наблюдается при проблемах с печенью или яичниками.

Кроме того, причинами фиброаденомы могут быть следующие :

• травмы грудной железы;
• аборты;
• беременность;
• неправильное кормление грудью;
• гинекологические заболевания;
• стрессы;
• чрезмерное длительное физическое перенапряжение;
• заболевания эндокринной системы;
• половое созревание;
• злоупотребление загаром;
• наследственный фактор.

ОСТОРОЖНО!

Не стоит полагать, что фиброаденома может возникать только у женщин. Сильный пол тоже может столкнуться с данной патологией.

Причины развития фиброаденомы у мужчин – недостаточность выработки мужских половых гормонов.

Возрастные группы риска

Фиброаденома – это заболевание, которое не имеет непосредственной связи с возрастом, однако, несколько возрастных групп более подвержены формированию и активному росту патологии :

1. Подростки и молодые девушки – 12-20 лет. Это возраст, когда диагностируются незрелые формы фиброаденомы.
2. Женщины до 30 лет. В этом возрасте самыми частыми причинами формирования патологии являются нервные перенапряжения, аборты и проблемы гинекологического и эндокринного характера.
3. После 40 лет у женщины диагностируются опухоли, которые уже существуют в грудной железе несколько лет. Фиброаденома уже покрыта плотной капсулой, возможно отложение кальцинатов, и женщина без труда прощупывает новообразование под кожей.

У женщин после 40 лет достаточно часто диагностируется листовидная форма фиброаденомы, которая имеет повышенный риск трансформации в злокачественное новообразование .

Виды фиброаденомы

Современная медицина классифицирует фиброаденомы следующим образом :

1. Интраканаликулярная – фиброзная и соединительная ткань разрастается в просвете протоков молочной железы.
2. Периканаликулярная – разрастание тканей наблюдается вокруг протоков.
3. Смешанная – самая частая патология, при которой имеются признаки предыдущих двух видов.
4. Филлоидная (листовидная) – быстрорастущее новообразование, которое может достигать больших размеров, а также имеющее риск к трансформации в злокачественную опухоль. Это пограничное состояние между доброкачественной патологией и раком.

Первые три вида фиброаденомы растут быстро, а затем могут оставаться в неактивном состоянии много лет.

Но при наличии провоцирующего фактора, например, наступление беременности, рост опухоли может стать стремительным.

Кроме того, рост любой фиброаденомы может начаться при частом приеме горячих ванн, сильном стрессе, неумелом массаже грудной железы, длительном нахождении под солнцем .

Чем опасна?

Как только у женщины диагностируют фиброаденому, у нее возникает вопрос в чем опасность данного заболевания.

Небольшие опухоли опасности для здоровья практически не несут, и в злокачественное забивание не перерождаются, за исключением опухоли листовидного типа .

Однако маленькие новообразования могут начать быстро расти, и увеличиваясь в диаметре, могут деформировать молочную железу, что становится причиной психологического дискомфорта и болезненных ощущений.

Диагностические мероприятия

Первоначальная диагностика фиброаденомы начинается в кабинете маммолога – врач проводит осмотр груди и пальпирует ее.

При этом он оценивает :

• наличие боли;
• размеры новообразования;
• консистенцию узла;
• изменение тканей вокруг опухоли;
• реакцию региональных лимфоузлов.

• УЗИ (процедура представлена на фото);
• допплерометрию – исследование сосудистого кровотока;
• маммографию;
• биопсия.

УЗИ назначается молодым женщинам, пациенткам старшей возрастной категории следует проводить маммографию .

Медикаментозное лечение

Как уже было сказано, эффективное медикаментозное лечение возможно только при незрелых формах патологии, в дальнейшем данная терапия может только замедлить рост новообразования.

Однако, при точном определении доброкачественности опухоли, размеры которой не превышают 8 мм, без операции обойтись возможно.

Врач назначит гормональные препараты на основе прогестерона, прием которых приведет к замедлению или даже к полному прекращению роста опухоли.

Женщина должна в обязательном порядке раз в три месяца проходить диагностику и отслеживать состояние новообразования.

Если на протяжении полугода данное лечение не приводит к положительным результатам, его отменяют, и назначают хирургическое вмешательство .

Методы народной терапии

Народное лечение не может избавить женщину от патологии, но может улучшить состояние молочной железы, стабилизировать гормональный фон, приостановить рост опухоли и снять неприятную симптоматику.

Для того чтобы нормализовать гормональный фон, рекомендуется картофельный сок, который принимают по полстакана трижды в день, а также следующий сбор растений :

• фенхель;
• ромашка;
• корень солодки;
• пырей;
• алтей.

Все травы берутся в равных пропорциях, и ложка сбора заливается стаканом кипятка. Средство нужно выпить за сутки в три приема.

Чтобы замедлить рост новообразования, аналогичным способом можно заваривать и принимать следующий сбор :

• ромашка;
• донник;
• подорожник;
• ореховый лист;
• корень пырея.

В качестве противовоспалительного средства используют :

• корки граната;
• ветки калины;
• кора дуба.

Компоненты смешиваются, столовая ложка смеси заливается кипятком и варится 5 минут . Затем отвар должен настояться в течение часа, после чего его можно принимать трижды в день.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение назначается в следующих случаях :

• быстрый рост новообразования;
• трансформация в злокачественную опухоль;
• большой размер, который привел к деформации груди;
• планирование беременности.

Операция проводится одним из двух способов :

1. Энуклеация – удаляется только опухоль, здоровые ткани при этом не затрагиваются. Этот способ применяется при 100% доброкачественных опухолях.
2. Секторальная резекция – новообразование удаляется вместе с прилегающими тканями.

Операционное вмешательство проводится под общим или местным наркозом, и длится не более часа.

Удалить опухоль можно и малоинвазивными или неинвазивными способами :

• криодеструкция;
• маммотомия;
• ультразвуковое удаление;
• высокочастотная абляция;
• абляция при помощи лазера.

Влияние на беременность

Новообразование не препятствует зачатию, и никак не влияет на течение беременности и последующие роды. А вот беременность может оказать на опухоль негативное влияние.

При изменении гормонального фона возможен резкий и активный рост новообразования .

Во время вынашивания ребенка опухоль стараются не удалять, но, если в этом есть острая необходимость, женщина должна понимать, что операционное вмешательство никак не скажется на течении беременности.

Безусловно, оптимальный вариант – планирование беременности, и при наличии опухолей в грудной железе, их удаление до зачатия .

Профилактические меры

Профилактика заключается в следующем :

• не перегревать и не переохлаждать грудную железу;
• не злоупотреблять загаром;
• избегать стрессовых ситуаций;
• вовремя лечить патологии, которые могут спровоцировать гормональное нарушение;
• не принимать без назначения врача гормональные препараты;
• регулярно обследовать грудную железу – самостоятельно и у маммолога.

Последствия и осложнения

Если фиброаденому своевременно не лечить, она может привести к деформации грудной железы, воспалительным процессам в груди, а также к ухудшению состояния тканей грудной железы.

Но конечно самым опасным последствием фиброаденомы является ее возможная трансформация в злокачественную опухоль, особенно это касается листовидной формы заболевания .

В обязательном порядке необходимо устранять причины, которые привели к формированию фиброаденомы, даже после удаления опухоли гарантию, что рецидивов патологии не возникнет, можно получить только тогда, когда будут ликвидированы провоцирующие факторы.

Доброкачественное опухолевое новообразование, именуемое в медицине фиброаденома молочной железы по МКБ имеет код №60.2.

Патология в большей мере присуща молодым женщинам. В зрелом возрасте эта проблема встречается значительно реже. Данный недуг способствует гиперплазии соединительной, а также железистой ткани.

Признаки фиброаденомы

Это уплотнение в груди относят к фиброзно-кистозному заболеванию – узелковой мастопатии.

Еще один вид фиброаденомы – листовидная, которая имеет большие темпы роста и в 10% случаев перерастает в саркому. Данную патологию довольно легко обнаружить при осмотре. Прощупав мягкие ткани груди можно обнаружить плотное образование , имеющее отчетливые границы. Если опухоль достигла значительных размеров, то она обнаруживается невооруженным взглядом. При диагностике врач назначает УЗИ молочных желез. Женщинам старше 40 лет помимо УЗИ назначают еще и маммографию. Чтобы проанализировать показатели гормонов, производят забор крови. Может возникнуть необходимость в прицельной биопсии.

Лечение

Пациенту с уплотнениями в груди следует обратиться к хирургу или маммологу для консультации в обязательном порядке. Традиционно от фиброаденомы молочной железы избавляются с помощью хирургического вмешательства, так как другие методы лечения не демонстрируют свою значимую эффективность и являются нецелесообразными в большинстве случаев.

К операции прибегают, если:

• фиброаденома листовидна;
• размеры образования более 1см;
• быстрый рост опухоли;
• планируется беременность.

Заболевание принадлежит к классу доброкачественной дисплазии наряду с кистой молочной железы в международной классификации болезней.

После удаления опухоли не исключается появление нового образования. Обычно это маловероятно, риски возникновения новообразования составляют не более 1%.

Но это мнение ошибочно, так как появиться он может и у женщин, никогда не рожавших детей, а также у мужчин и даже у новорожденных малышей.

Что такое мастит (код по МКБ 10), какой он бывает и каковы причины развития заболевания - давайте об этом поговорим.

Вконтакте

Признаки

Данное заболевание характеризуется воспалением одной, а в некоторых случаях обеих молочных желез.

При этом человек испытывает боль, грудь становиться неоднородной, в ней появляются уплотнения, она нагрубает, кожные покровы краснеют, повышается температура тела, а иногда появляются не свойственные выделения (гной).

При появлении первых признаков данной болезни стоит обратиться к специалисту, особенно если речь идет о кормящей матери.

Важно знать : продолжать грудное вскармливание нельзя при гнойной форме мастита, так как это может навредить здоровью новорожденного ребенка.

Исходя из клинического течения болезни мастит может быть:

1. Острый – форма заболевания при которой воспалительный процесс поражает ткань молочной железы. Им в большинстве случаев страдают женщины, ставшие матерью в первый раз, дети которых находятся на естественном вскармливании;
2. Хронический – форма заболевания, наблюдаемая в течение продолжительного времени, а иногда и всей жизни. Одной из его разновидностей является плазмоцитарный мастит, возникающий в основном у женщин в возрасте.

Причины лактационного мастита:

1. Недостаточное сцеживание молока, в результате чего образуется застой. Бороться с которым можно с помощью тщательного сцеживания руками или молокоотсосом. В противном случае такой застой может привести к образованию мастита;
2. Поражение молочных желез инфекциями через ранки и трещинки, которые возникли в результате не правильного прикладывания ребенка к груди. Ярким примером служит золотистый стафилококк.

Комментарий врача : различные заболевания щитовидной железы, гипертония также способствуют развитию мастита.

Причины нелактационного мастита:

1. Поражение молочных желез инфекцией;
2. Ослабленное здоровье у взрослых или перинатальный период у новорожденных.

Каково основное назначение классификации

Существует международная классификация абсолютно всех заболеваний, основной целью которой является присвоение класса и кода каждому конкретному состоянию человека.

Зная его другой врач, ученый или родственник может узнать, каким именно заболеванием болен пациент и сделать соответствующие выводы о его здоровье. Данный документ периодически обновляют, дополняют и каждый раз ставят номер пересмотра.

Цифра 10 и есть номер последнего пересмотра, именно им должны руководствоваться специалисты в своей практике.

Код болезни

Болезни молочной железы характеризуются классом заболевания от N60 – N64, маститу соответствует N 61. Далее идет блок кодов от 085 до 092, который описывает основные осложнения, возникшие после стандартных родов.

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10) маститу соответствует следующие коды 091-092 :

1. Мастит, появление которого обусловлено рождением ребенка – 091;
   • Гнойный – 091.1;
   • Негнойный – 091.2.
2. Причины заболевания можно определить по следующему коду:
   • Ранка или трещина соска – 092.1;
   • Нарушение не установленного характера 092.2;
   • Нарушения, в результате которых изначально молока мало или вообще нет 092.3;
   • Снижение выработки молока грудью 092.4;
   • Отсутствие молока или выработка его в недостаточных количествах после нормального кормления, иногда связано с состоянием здоровьем матери 092.5;
   • Нарушения, связанные с избыточной выработкой молока, а иногда и развитием лактостаза. Коды 092.6 и 092.7 соответственно.

Код болезни у детей

Блок кодов Р00-Р96 характеризует состояние новорожденных детей. Мастит у новорожденных детей классифицируется кодом Р39.0.

Возникает у младенцев в результате повышенного уровня гормонов, перешедших им с кровью матери. Лечение в данном случае не требуется, так как болезнь проходит в течение нескольких недель с момента рождения ребенка без вмешательства специалистов.

Возьмите на заметку : ребенок, у которого обнаружено данное заболевание, наиболее уязвим, поэтому необходимо предъявить особые требования к чистоте в доме, а также следить за соблюдением правил гигиены всех членов семьи.

Пользуясь кодами данной классификации болезней, врачи обобщают информацию со всего мира о количестве заболевших, наиболее эффективных способах и методах оказания помощи, а также анализе состояния пациента.

Смотрите следующее видео об особенностях такого заболевания, как мастит: