Шина Вебера
Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхности и режущие края зубов.
Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противоположной челюстей, получают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изготавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удерживаться в этом положении поперечными проволоками, пропущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают. При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой, после чего обрабатывают его.
Аппарат А. И. Бетельмана
Состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгранные трубки для введения стальной скобы. Аппарат применяют при наличии дефект а нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке. Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, снимают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 2--3 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.
Зубонадесневая шина Вебера.
Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, горячего отверждения - в лабораторных условиях, и холодного отверждения - в клинике. В последнем случае слизистую оболочку альвеолярного отростка смазывают вазелином, чтобы избежать химического ожога мономером. Используют при полном зубном ряде или частичной потере зубов. При наличии дефекта зубного ряда на шину можно приварить искусственные зубы, тем самым, восстанавливая его непрерывность. Тогда шина Вебера не только фиксирует отломки, но и исполняет роль замещающего протеза, а также предотвращает расшатывание зубов. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое наложение и возникающая со временем подвижность. Поэтому в последнее время отказались от ее применения.
Показания к применению:
1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
2) при переломах с незначительным смещением отломков, если после репозиции они не возвращаются в прежнее положение;
3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда произошла консолидация отломков, но костная мозоль еще не надежна;
4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.
6) при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти, к шине Вебера фиксируют отломки капроновыми или проволочными лигатурами.
Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.
Показания к применению:
1) применяют для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти;
2) кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.
Шина накладывается на срок 2-3 мес. Наложение шины может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.
Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .
Показания: лечение переломов верхней челюсти со смещением обломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.
Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.
Показания к применению: 1) при лечении переломов нижней челюсти со значительными дефектами в переднем участке, для предупреждения смещения отломков вперед, вверх и внутрь, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела; 2) при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками или с отсутствием большого количества зубов. 3) при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.
Шина М.М.Ванкевич также может применяться при ортопедическом лечении переломов беззубой нижней челюсти для репонирования отломков, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки аппарата корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу. Сформированные таким образом валики давят на отломки и постепенно разводят их кнаружи. К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограничении открывания рта.
Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова
В данном аппарате верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, как у бюгельного протеза, что делает аппарат легче и удобнее, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение.
Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич. Оба аппарата используются в сочетании с подбородочной пращей.
Надесневые шины.
Шина Порта.
Показания к применению: применяется при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Необходимое условие – беспрепятственное открывание рта.
Шина Гуннинга (разъемная)
Показания к применению: применяется при переломах челюстей в случае полной адентии или при наличии 1-2 зубов, когда имеет место ограниченное открывание рта (посттравматическая контрактура, заболевание ВНЧС, при наложенных швах в области губ или щек).
Обе шины используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шины имеют переднем отделе отверстие для кормления.
Шина Лимберга.
Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.
Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХГМУ : в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.
Аппарат А.М.Рарога.
Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путем изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней. Для предохранения слизистой оболочки от травмы Н.И. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользования аппаратами в течение 12-14 дней.
На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ предложено для изготовления съемных надесневых шин на этапе получения оттисков использовать альгинатный оттискной материал Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами.
| Обеспечивающие дисциплины | Знать (- П) | Уметь (- Ш) |
| Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология Рентгенология Нервные болезни Пропедевтика ортопедической стоматология ОТМС | Анатомию головы и шеи (костную и мышечную системы, иннервацию, сосуды челюстно-лицевого отдела, слюнные железы) Физиология работы мышц челюстно-лицевого участка Понятие о патоло-гическом очаге Рентгенологические особенности черепа и шеи. Рентгенологи-ческие признаки переломов, смещений отломков Симптомы нарушений сознания, общемозго-вых нарушений, нару- шение чувствитель-ности поверхности кожи лица, слизистой полости рта и методы их выявления Физико-механические свойства материалов, которые используются для изготовления съем-ных пластмассовых шин Организация предос-тавления ортопедичес-кой помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуа-ции. Комплектно-табельное оснащение | Определить характер и локализацию травмы челюстно-лицевого отдела, выявить признаки перелома, а также сопутствующих осложнений. Поставить диагноз, уметь осуществить репозицию отломков ручным способом. Определить оптимальную ортопедическую конструкцию съемной пластмассовой шины Определить проявления нарушений согласованного синергизма работы жевательных мышц Выявить признаки очага воспаления Определить правильный вид укладки при рентгенологическом исследовании черепа и челюстей. Осуществить анализ рентгено-грамм и установить рентгенологический диагноз Выявить и проанализировать признаки на-рушения сознания, степень выраженности общемозговых нарушений, нарушение чувствительности поверхности кожи лица, слизистой полости рта Использовать пластмассы и другие вспомогательные материалы для изготовления простых съемных пластмас-совых шин Применять материалы, инструменты и оборудование комплектов табельного оснащения для изготовления простых съемных пластмассовых шин |
Шина Вебера (см. рис. ниже)
Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.
Показания:
а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;
б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;
в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще неокостенел;
г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.
Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.
К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.
Этапы изготовления : получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.
Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.
Шина Ванкевич (см. рис. ниже)
Зубодесневая, двухчелюстная, съемная, пластиночная, пластмассовая, лабораторного изготовления шина, которая изготавливается на верхнюю челюсть с двумя плоскостями, которые отходят от ее небной поверхности к язычной поверхности беззубого альвеолярного отростка нижней челюсти. При смыкании челюстей эти плоскости перемещают отломками нижней челюсти, которые сместились в язычном направлении и закрепляют их в правильном положении.
Лечение переломов нижней челюсти с беззубым альвеолярным отростком или с отсутствием большого количества зубов может осуществляться с помощью шины Ванкевич.
Шина Ванкевич с успехом применяется для закрепления отломков челюстей при костной пластике, особенную ценность она представляет для закрепления беззубых отломков челюстей.
Ее с успехом можно назвать универсальной съемной конструкцией, потому что она может быть применена при переломах тела и ветвей нижней челюсти без дефектов и с дефектами кости разной длины в переднем отделе. В процессе лечения можно делать коррекцию положения отломков, а также подвергать шину гигиенической обработке.
Показания к применению шины универсальны:
1) удерживание от смещения вверх и к средней линии плоскостей ветвей и боковых отломков беззубой нижней челюсти;
2) репонирование (вытягивание) смещенных к середине ветвей и отломков беззубой нижней челюсти;
3) удерживание боковых отломков нижней челюсти при наличии дефекта ее переднего отдела, а также и при двустороннем переломе нижней челюсти, когда передний отломок удерживается межчелюстным вытяжением;
4) удерживание боковых отломков при костной пластике дефектов и ложных суставах нижней челюсти.
Огромным преимуществом шины М.М. Ванкевич является то, что она переносит нагрузку на верхнюю челюсть и ее можно применять независимо от количества и расположения зубов, оставшихся во рту. Однако, как показала клиническая практика, из-за больших размеров базиса шины в определенной мере нарушаются температурные, тактильные и другие ощущения и может возникнуть раздражение слизистой оболочки неба. Устраняя эти недостатки А.И.Степанов (1952) предложил ее модификацию. Он заменил небную пластинку стальной дугой.
Этапы изготовления шины Ванкевич-Степанова:
1. Снятие оттисков. Особое внимание следует обратить на получение точных оттисков с тканей протезного ложа. Рабочий оттиск должен быть безукоризненным. Наилучшим материалом для их получения является стомальгин или его аналоги.
2. Отливка моделей. Если отломки челюсти свободно поддаются вправлению, то достигнутое положение необходимо зафиксировать с помощью термопластической оттискной массы. Все это позволит установить модели в окклюдаторе и изготовить аппарат одновременно.
3. Изготовление каркаса и моделирование зубодесневой восковой шины (при наличии зубов) не отличаются от шины Weber. Когда на верхней челюсти нет зубов моделируют обычную протезную пластинку. Очень важно правильно определить границы протезного ложа, расположение проволочных перемычек между вестибулярными и небными частями, размеры и расположение наклонных плоскостей. Опорные (наклонные) плоскости моделируют на участке от клика к последнему моляру, толщиной в две пластинки базисного воска, которые отходят к нижней челюсти высотой 2,5 – 3 см. При изготовлении шины Ванкевич-Степанова на модели определяют место для бюгеля. Заменяют воск шаблона пластмассой по обычной методике, подвергают механической обработке, полируют.
4. Коррекция и наложение шины. На этом этапе готовую шину необходимо припасовывать в полости рта, проверить ее фиксацию, выявить и устранить недостатки. В частности, сошлифовать пластмассу в местах, где она вызывает боль, наслоить самотвердеющую пластмассу или стенс на наклонные (опорные) плоскости, если отломки челюсти недостаточно репонированные. Необходимо убедиться, что аппарат свободно отделяется от ложа, на котором находится, и не теряет контакта с отломками нижней челюсти. Только после этого шина (аппарат) может быть отполирована и введенна в полость рта для окончательной проверки ее эффективности.
В случае поэтапной репозиции отломков челюстей врач в полости рта корректирует поверхности наклонных плоскостей, которые обращены к отломкам нижней челюсти, быстротвердеющей пластмассой или стенсом (термопластической оттискной массой) с последующей заменой их на пластмассу. Фиксируют шину во рту обязательно в сочетании с наложением жесткой подбородной пращи.
Шина Порта (см. рис. ниже).
Шина Порта двухчелюстная; изготавливается при лечении переломов беззубых челюстей. Шина представляет собой две базисные пластинки (верхняя и нижняя), которые жестко соединены прикусными валиками с отверстием (2х3 см) в переднем отделе для приема пищи. Кроме того, через отверстие при угрозе возникновения асфиксии можно фиксировать кончик языка.
Этапы изготовления: снятие оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, моделирование восковых базисов с прикусными валиками, установление и фиксация центральной окклюзии. Потом выполняют гипсовку моделей в окклюдаторе, моделирование восковой репродукции шины со сплошным валиком, который соединяет оба базиса с отверстием в переднем его отделе. Восковую репродукцию заменяют на пластмассу по обычной методике, гипсуя в специальную кювету или полторы обычных кювет, подвергают механической обработке, полируют.
Если во рту имеется один-два зуба, для лечения при переломах челюстей изготавливают двухчелюстную шину Гунинга-Порта. Она состоит из верхнего и нижнего базисов с кламмерами на имеющиеся во рту зубы, а также углублениями на окклюзионной поверхности нижнего прикусного валика и соответствующими им уступами на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика.
Когда обычную шину Порта невозможно ввести в полость рта из-за ее больших размеров (глубокое небо, узкая ротовая щель), изготавливают двухчелюстную разборную шину Лимберга по подобной методике. Однако на этапе моделирования восковой репродукции шины к верхнему базису присоединяют 4 восковых отростка, которые идут к окклюзионной плоскости нижнего прикусного валика, а к нижнему – 4 отростка с чашеобразными углублениями для верхних отростков. Заменяют воск верхней и нижней частей шины пластмассой по обычной методике, подвергают механический обработке, полируют. Врач подгоняет базисы во рту и скрепляет их, заполняя чашеобразные углубления быстротвердеющей пластмассой.
Шины Гунинга-Порта, Лимберга применяют обязательно в комбинации с жесткой подбородчоной пращей.
| в |
 б
|
 |
Рис. Съемные лабораторные шины
а – зубодесневая шина (по Веберу)
б – шина Гунинга-Порта
в – пластиночна шина А.А.Лимберга для иммобилизации отломков нижней
чеслюсти
г – шина М.М.Ванкевич
VІ. План и организационная структура занятия
| № п/п | Этапы занятия | Методы контроля | Материалы и методическое обеспечение | Уровень усвоения | Время, мин. |
| Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей, мотивация Контроль исходного уровня знаний 1. Переломы челюстей. 2. Клиника переломов челюстей. 3. Диагностика переломов челюстей. 4. Принципы лечения переломов челюстей. 5. Технология замены вос- ковых конструкций на пластмассу при изготов- лении съемных ортопе- дических конструкций. 6. Съемные шины из пластмассы лаборатор- ного изготовления. | Индивидуальный устный опрос Письменные теоретические работы. Безмашинный контроль – построенный на тестах П уровня. | п.П – Учебные цели; п.I –Актуаль- ность темы | П П П П П П | 1-3хв 10% 20% | |
| Основной этап Формирование профес- сиональных умений и навыков. 1. Составить план обследования боль- ного с переломом челюстей. 2. Определить план лече- ния больного с перело- мом челюстей. 3. Овладеть техникой изготовления простых съемных шин лаборатор- ного изготовления Вебера, Ванкевич Ванкевич-Степанова Порта, Гунинга- Порта, Лимберга на фантомных моделях. | Профессиональ- ный тренинг в решении нетипич- ных клинических ситуаций Выполнение лабо- раторных этапов изготовления шин | Ситуационные задачи. Тестовые ситуацинные нетипичные задачи. Рентгенограм- мы челюстей, рентгенограм- мы черепа, ортопан- томограммы. Фантомные мо- дели челюстей, окклюдаторы, базисный воск, нержавеющая проволока Ǿ =0,81мм, гипс, базисная пластмасса, кюветы для гипсовки, электрошпа- тель, лабора- торное зубо- техническое оборудование | Ш Ш Ш | 60% | |
| Заключительный этап Контроль и коррекция уровня профессиональ- ных умений и навыков. Подведение итогов занятия (теоретического практического, организа- ционного) | Индивидуальный контроль резуль- татов изготовле- ния простых съемных шин лабораторного изготовления. Оценка результа- тов изготовления шин. Тестовый конт- роль Ш уровня | Результаты изготовления шин Тесты Ш уровня | Ш | 10% | |
| Домашнее задание (основная и дополни- тельная литература) |
Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера
Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались.
Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5-1 мм.
Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов.
Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке.
Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.
RAW Paste Data
Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5—1 мм. Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов. Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке. Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.
